1、第四节心律失常一、概术（一）心律失常的分类心律失常指心脏冲动的频率，节律，起源部位，传导速度与激动指心脏冲动的频率，节律，起源部位，传导速度与激动次序的异常次序的异常 1.1.按心率快慢分类按心率快慢分类 1 1）快速性心律失常）快速性心律失常 2 2）缓慢性心率失常）缓慢性心率失常 2.按原理分类1)1)冲动形成异常 窦性心律失常-(过缓，过速，不齐，停搏）异位心律-被动性(逸搏，逸搏心律)主动性(早搏，阵发性心动过速 扑动，颤动 2)冲动传导异常 生理性-干扰与房室分离 病理性-窦房、房内、房室、室内传导滞 3）房室间传导途径异常-预激综合征（二）发生机制1.冲动形成的异常：正常自律性受影
2、响 异常自律性形成 触发活动致持续性快速性心律失常2.冲动传导异常：折返及其产生的条件 干扰和病理性阻滞3.两者兼而有之（三）诊断病史和体格检查心电图-最重要的非侵入性检查技术动态心电图（Holter)运动试验 食道心电图信号平均技术：心室晚电位,希氏束电图，窦房结电图床电生理检查二、正常窦性心律冲动 起源于窦房结，频率 60-100次/分，顺序 传导正常，P、avF 直立，PavR倒置 P-R 0.12-0.20三、窦性心律失常 1.窦性心动过速：HR超过100次/分 2.窦性心动过缓：HR低于60次/分 3.窦性停搏：又称窦性静止 4.窦房传导阻滞：分三度5.病态窦房结综合症（1）临床表现
3、以心动过缓为主，快慢综合征（2）EKG特征：非药物引起的持续而严重的窦缓(90次/分）NRT2s,SACT147ms。（4）治疗：无症状,定期随访,免用降低心率药。有症状者或快-慢综合征或伴心衰者考 虑起搏器治疗,或在此基础上加用抗 心律失常药物.四、房性心律失常1.房性期前收缩:是指房性异位起搏点过早发出冲动控制心脏1）病因：见于正常人(60%)和各种器质性心脏病.2）临床表现：心悸3）EKG:P波提前发生,P-R正常，P-R延长，P未下传，R波正常，也可畸形4)治疗:少-不需治疗 多-去除病因，诱因，镇静，必要时 抗心律失常药物（异搏定、-阻、洋地黄）.2.房颤（1）病因：阵发性-正常人
4、孤立性房颤),心肺疾病 持续性-多见于器质性心脏病（2）临床表现：症状轻重受室率快慢的影响，心悸，150 bpm时易导致心衰和心绞痛，CO减少25%,易出现栓塞。（3）EKG特征：P波消失，代之以f波，350-600 bpm,室律极不规则，100-160 bpm,QRS波通常正常，可因差异性传导而变形。（4）房颤治疗:针对原发病及诱因.1)急性房颤(48h内):减慢心室率，复律（药物、电）2)慢性房颤：3)阵发性自行终止，药物减少发作频度4)持续性可复律者复律5)永久性控制过快的心室率 6)预防栓塞并发症：华法令INR,阿司匹林7)消融术、起搏术、外科手术。3.房扑：（1）病因及临床表现同房
5、颤相似。（2）EKG特征：P波消失，代之以F波，250-350 bpm,F波常以固定比例下传，最常见为2:1下传,QRS波通常正常，可因差异性传导而变形。（3）治疗：治疗原发病、电复律、药物治疗、导管消融。五、房室交界区性心律失常1.房室交界区性期前收缩2.房室交界区性逸搏与心律3.非阵发性房室交界区性心动过速4.与房室交界区相关的折返性心律失常 （1）房室结双经路 （2）隐匿性房室旁路 （3）预激综合征六、阵发性室上性心动过速1.发生机制：折返（窦房结、房室结、心房、房室间）2.病因：通常无器质性心脏病。3.临床表现：发作突然开始和终止，心律绝对匀齐。心悸、头昏、不安、心绞痛、心衰、休克、轻
6、重不一。4.ECG:HR 150-250次/分,R-R绝对匀齐，QRS形态除差异性传导和束枝传导阻滞外一般正常，逆行P波与QRS波关系恒定；起止突然.5.电生理检查：大多数病人有双重房室结径路。6.治疗：根据原有心脏病和以往发作情况及病人耐 受程度决定。（1)急性发作期:刺激迷走神经 药物（腺苷、异搏定、合心爽、洋地黄、心得 安、心律平、可达龙、新福林）复律，超速抑制（2）预防：射频消融术、药物七、预激综合征(WPW)指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作1.发病机制：心脏传导有异常通路2.病因：常无心脏其他异常3.临床表现：本身无症状 但也可伴发房室折返性心动过速、房颤和房扑，若冲动循旁路
7、下传，由于不应期短，可发生急快 心室率；室颤，可致心衰、低血压甚至死亡。4.EKG:PR间期0.12s,其前后无 相关的P波，ST-T改变。联律，间位，成对室早，短阵室速，单型性，多形性（多源性）室性并行心律（配对间期不等，倍数关系，室性融合波）（4）治疗：无器质性心脏病者 无症状 不用药。有症状 避免诱因，镇静，宜选阻 滞剂和美西律器质性心脏病者 急性心肌缺血 首选利多卡因，次选 普鲁卡因胺、-阻滞剂、其他病 室早少 不用抗心律失常药物 室早多 抗心律失常药物2.室性心动过速（1）病因：各种器质性心脏病人（冠心病、心肌病），代谢障碍，药物中毒，长Q-T综合症（2）临床表现：与发作时室率、原有
8、心脏病和持续时间 有关。非持续性30s-无症状、心悸 持续30s-低BP,少尿，晕厥，气促，心绞痛，S1 变化，S1.S2分裂，颈V间歇巨a波（3)EKG:室早连续3个或3个以上，室率100-250 bpm,房室分离，心室夺获或室性融合波，可单形性或多形性，双向性。室上速伴差传与室速的鉴别（4）心脏电生理检查：明确诊断（5）治疗原则：持续性室速-立即治疗 非持续性室速：无器质性心脏病-无需治疗 有器质性心脏病-立即治疗 方法：终止室性发作：药物（利多卡因、索他洛尔，普鲁帕酮、胺碘酮）电复律、超速抑制 预防复发：治疗病因及诱因 药物（普鲁帕酮、美西律，阻滞剂，胺碘酮）、消融术，AICD3.室扑和
9、室颤1）病因：冠心病，抗心律失常药物2）EKG：3）临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿，心音消失，无脉，血压04）治疗：心肺复苏抢救。九、房室传导阻滞指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室1.病因：迷走张力高、心肌损害、电紊乱2.阻滞部位：房室结、希氏束、束支3.临床表现：取决于室率快慢、伴随病变，I度-无症状，S1低 II度-心悸、心搏脱漏 III度-疲倦、晕厥、心绞痛和心衰，甚至阿 氏综合征，S1不一，可有S2分裂4.EKG:I度-PR0.20S;II度I型-PR逐渐延长直至脱漏，反复，II度II型-心房冲动突然阻滞，PR间期不变。III度-房室分离，房率快于室率，室率慢齐5.治疗：II度II型或III度AVB伴室率过慢，血流动力 学障碍，或阿斯发作者应及时处理。病因治疗-药物提升心率-阿托品0.2-2.0 mg,I.V.异丙肾上腺素1-4 g/min,I.V.gtt,临时或永久心脏起搏器-
