1、心脏猝死心电图心脏猝死心电图一：心脏猝死的定义一：心脏猝死的定义二：心脏猝死的病因二：心脏猝死的病因三：濒死心电图三：濒死心电图四：濒死早期预警的特征性心电图四：濒死早期预警的特征性心电图主要内容 一、一、心脏性猝死心脏性猝死 (sudden(sudden cardiac deathcardiac death，SCD)SCD)是由各种心脏原因所引起的、以急性是由各种心脏原因所引起的、以急性症状开始症状开始1 1小时内骤然意识丧失为前驱的小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡。自然死亡。我国心脏猝死的发生比例逐年增高我国心脏猝死的发生比例逐年增高，流行病学结，流行病学结果显示我国心脏性猝死发生率约为
2、果显示我国心脏性猝死发生率约为41.84/10万，万，总人数高达总人数高达54.4万万/年，位居世界各国之首年，位居世界各国之首。心脏性猝死具有发病突然、进展迅速、不可预料、心脏性猝死具有发病突然、进展迅速、不可预料、病死率高等特点病死率高等特点，它不但是危害人类生命的第一，它不但是危害人类生命的第一大原凶，也是心血管病患者的主要死因。临床上大原凶，也是心血管病患者的主要死因。临床上如能做到早期预测、加强预防、快速识别、及时如能做到早期预测、加强预防、快速识别、及时救治，多可挽救患者生命。救治，多可挽救患者生命。心电图心电图以它的以它的早期早期、简捷性，在心脏猝死早期的、简捷性，在心脏猝死早期
3、的诊断治疗中有着诊断治疗中有着巨大的优势巨大的优势。研究意义2、心脏猝死病因分类、心脏猝死病因分类I I 冠状动脉病变冠状动脉病变冠状动脉病变冠状动脉病变 II II 心室肌肥大心室肌肥大心室肌肥大心室肌肥大III III 心肌疾病与心力衰竭心肌疾病与心力衰竭IV IV 感染、浸润、新生物与退行性过程感染、浸润、新生物与退行性过程V V 心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病VI VI 先天性心脏病先天性心脏病VII VII 电生理异常电生理异常电生理异常电生理异常VIII VIII 与神经体液和中枢神经系统有关的电不稳定与神经体液和中枢神经系统有关的电不稳定IX IX 其它其它I 冠状动脉病变 A 冠状动
4、脉粥样硬化1慢性缺血性心脏病伴暂时供/需失衡-血栓形成2 急性心肌梗死 3 慢性动脉粥样硬化伴心肌基质改变 B 冠状动脉先天性异常1 异常起源于肺动脉2 其它冠状动静脉瘘3 左冠状动脉起源于右Vaisalva窦4 右冠状动脉起源于左Vaisalva窦5 发育不全或成形不全的冠状动脉C 冠状动脉栓塞冠状动脉栓塞D冠状动脉炎冠状动脉炎E冠状动脉的机械性阻塞冠状动脉的机械性阻塞F冠状动脉的功能性阻塞冠状动脉的功能性阻塞 1伴或不伴动脉粥样硬化的伴或不伴动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 2心肌桥心肌桥II 心室肌肥大 A冠心病伴左心室肥大 B没有明显冠状动脉粥样硬化的高血压心脏 C继发于瓣膜性心
5、脏病的肥厚型心肌病 D肥厚型心肌病 E原发性或继发性肺动脉高压III心肌疾病与心力衰竭 A慢性充血性心力衰竭 1缺血性心肌病 2特发性心肌病 3酒精性心肌病 4高血压性心肌病 5心肌炎后心肌病 6 产后心肌病 B急性心力衰竭急性心力衰竭 1急性心肌梗死急性心肌梗死 2急性心肌炎急性心肌炎 3主动脉瓣狭窄或人工主动脉瓣狭窄或人工瓣中的球瓣栓塞瓣中的球瓣栓塞 4心肌结构的机械性断心肌结构的机械性断裂裂IV感染、浸润、新生物与退行性感染、浸润、新生物与退行性过程过程 A急性病毒性心肌炎伴或不伴心室功能异急性病毒性心肌炎伴或不伴心室功能异 B与血管炎有关的心肌炎与血管炎有关的心肌炎 C进行性系统性硬化
6、症进行性系统性硬化症 D淀粉样变淀粉样变 E血色素沉着症血色素沉着症 F 致心律失常右心室发育不良、右心室心肌致心律失常右心室发育不良、右心室心肌病病V 心脏瓣膜疾病 A主动脉瓣狭窄/关闭不全 B二尖瓣断裂 C二尖瓣脱垂 D心内膜炎 E人工瓣功能异常VI 先天性心脏病 A先天性主动脉或肺动脉瓣狭窄 B右向左分流先天性心脏病VII 电生理异常A 传导系统异常 1希氏束-浦肯野系统纤维化 2异常的传导通道 B复极异常 1先天性Q-T间期延长综合征 2获得性Q-T间期延长综合征（a）药物作用 （1）心脏的、抗心律失常的（2）非心脏的 （b）电解质异常（c）毒性物质（d）中枢神经系统损伤 3短QT间期
7、延长 3Brugada 综合征C未知或不肯定原因的室未知或不肯定原因的室颤颤 1没有可识别的结构性或功能性原没有可识别的结构性或功能性原因因（a）特发性室颤（b）尖端扭转性室速、多形性室速2 Brugada 综合征综合征3 早期复极综合征早期复极综合征VIII 与神经体液和中枢神经系统有关的电不稳定 A儿茶酚胺依赖性致命性心律失常 B中枢神经系统有关的 1心理压力与过度激动 2心脏神经疾病 3先天性Q-T间期延长IX 其它 A极度体力活动时猝死 B静脉回流的机械干扰 1急性心脏压塞 2大块肺栓塞 3急性心内血栓形成 C主动脉夹层动脉瘤 D中毒性/代谢性紊乱三三 濒死心电图濒死心电图濒死心电图濒
8、死心电图:是指从严重的或致死的心律失常发展为是指从严重的或致死的心律失常发展为死死亡亡的过程中出现的短暂过渡性心电图的过程中出现的短暂过渡性心电图。最新的分类为：最新的分类为：室性心动过速-心室颤动型 停搏型 阻滞型 混合型 A 室性心动过速室性心动过速-心室颤动型心室颤动型 先是出现频发多源性或多形性室性早搏；继而出现室性心动过速，最终发生心室扑动或心室颤动。间位室早间位室早 患者标二导联患者标二导联 上行室性心动过速上行室性心动过速。中行心室扑动时电复中行心室扑动时电复律中止发作律中止发作。下行为室颤时复律成功下行为室颤时复律成功。ECG诊诊断断:室性室性心动过速心动过速-心室颤心室颤动型
9、动型濒死濒死 ECG。B 停搏型停搏型多为原发性窦性停搏多为原发性窦性停搏,继以缓慢而不规则的继以缓慢而不规则的房室交接性或室性逸搏及其心律房室交接性或室性逸搏及其心律,最终可出最终可出现全心停搏现全心停搏。ECG诊断诊断:低频率心房扑动、阵发性完全低频率心房扑动、阵发性完全性房室阻滞、心室停搏性房室阻滞、心室停搏该该图图为为阻阻滞滞型型合合并并停停搏搏型型濒濒死死心心电电图图 改改变变。经经植植入入永永久久性性起起搏搏器器及及药药物物治治疗疗,症症状状消消失失。C 阻滞型阻滞型 多为多为高度高度房室阻滞或窦房阻滞所致房室阻滞或窦房阻滞所致,随着随着病情恶化致交接性节律点自律性丧失或室病情恶化
10、致交接性节律点自律性丧失或室性节律点自律性降低性节律点自律性降低,逐渐下移。致心室律逐渐下移。致心室律缓慢不齐继而心室停搏缓慢不齐继而心室停搏。二度二型窦房传导阻滞二度二型窦房传导阻滞反反复复昏昏厥厥入入院院 上行为窦性心律、三度房室阻滞、缓慢的交接性逸搏心律上行为窦性心律、三度房室阻滞、缓慢的交接性逸搏心律。中中行为心室颤动发作。下行为植入行为心室颤动发作。下行为植入VV I起搏器后记录起搏器后记录,起搏器功能起搏器功能正常正常。ECG诊段诊段:混合型混合型濒死濒死 ECG(阻滞型合并室性心动过速阻滞型合并室性心动过速-心心室颤动型室颤动型)此型是由上述三型中的任何两个或者三个类型组合。如阻
11、滞合并室性心动过速-心室颤动型(图片),停搏型合并室性心动过速-心室颤动型,阻滞型合并停搏(图片)等D混合型混合型四：濒死预警的心电图四：濒死预警的心电图 前面我们了解了濒死心电图，有濒死心电图的发生，说明患者处于死亡的边缘，为了避免濒死发生，就必须在濒死心电图来临前找到预示濒死的特征性心电图表现，并及时干预，才能使猝死得到有效制止，这就是我们要找的预警心电图。预警心电图的研究很多，下面是我在众多特征中总结的四种预警濒死前心电图，介绍给大家。预警濒死心电图预警濒死心电图一一 碎裂碎裂QRS波波二二 缺血性缺血性J波波三三 T波电交替波电交替四四 RonT一：碎裂一：碎裂QRS波群波群 f QR
12、S（fragmented QRS complex)定义定义：（1）两个连续导联呈两个连续导联呈RSR型型(1个个R波波、或或 S波、波、R波存在切迹波存在切迹),并无典型并无典型束支束支导阻导阻滞的心电图图形。滞的心电图图形。（2）伴有或不伴有伴有或不伴有 Q波波,Q波可能存在波可能存在单个或多个切迹或顿挫单个或多个切迹或顿挫,可形成可形成 QR 或或 Qr 型型 QRS波。波。（3）QRS波时限多数波时限多数120ms碎裂碎裂QRS波的各种可能形态。波的各种可能形态。其中的小切迹波称其中的小切迹波称-棘波。棘波。R 波只有波只有 2 个切迹个切迹,需满足连续需满足连续2 个个及及 2 个以上
13、的导联出现个以上的导联出现 QRS波上波上 2个个切迹间隔大于切迹间隔大于40 ms(f-PVCs)伴随的疾病伴随的疾病 主要是主要是急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死，急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死，各种遗传性心肌病各种遗传性心肌病-主要是肥厚性心肌病、主要是肥厚性心肌病、B rugada综合征综合征。但阜外医院课题组通。但阜外医院课题组通过对连续过对连续 1500 例例无症状无症状健康体检者健康体检者的心电的心电图进行分析后发图进行分析后发现现fQRS在健康人群中的检在健康人群中的检出率亦高达出率亦高达 5.1%。陈旧性下壁、前壁和正后壁心肌梗死陈旧性下壁、前壁和正后壁心肌梗死 V 5、V6等导联
14、的等导联的 Q波后可见明显的波后可见明显的带带棘波的棘波的 R 波波 Brugada 综合征患者心电图可检出碎裂综合征患者心电图可检出碎裂 QRS 波，其是发生自发性室颤的重要标志，可作为波，其是发生自发性室颤的重要标志，可作为 Brugada 综合征猝死预警的新指标综合征猝死预警的新指标产生机制产生机制还不清楚，大多学者认为：产生机制还不清楚，大多学者认为：多灶性梗死多灶性梗死，非均质坏死者坏死区域或心非均质坏死者坏死区域或心肌瘢痕区域存在岛状存活心肌的除极活动肌瘢痕区域存在岛状存活心肌的除极活动,存活的岛状心肌除极活动产生碎裂电位存活的岛状心肌除极活动产生碎裂电位，从而产生从而产生fQRS
15、心肌瘢痕纤维化是心肌局部传导阻滞的心肌瘢痕纤维化是心肌局部传导阻滞的原因原因，这种传导阻滞形成了体表心电图上这种传导阻滞形成了体表心电图上额外的额外的R 波或波或R/S 波的顿挫波的顿挫。图图A中中V4、V5导联可见碎裂导联可见碎裂QRS波（箭头所指）波（箭头所指）但是几天后记录到但是几天后记录到B图，图，V4、V5导联碎裂导联碎裂QRS波消失（陈旧性心梗）波消失（陈旧性心梗）fQRS是猝死预警的新指标 Mithilesh K的资料分析：碎裂的资料分析：碎裂 QRS 波是高危波是高危心梗患者预警的心电图新指标，有碎裂心梗患者预警的心电图新指标，有碎裂 QRS波者波者比无碎裂比无碎裂QRS波者
16、的全因死亡率更高、波者的全因死亡率更高、更具危险更具危险性性,其绝对值高出其绝对值高出 8.2%,相对值高出相对值高出 39.7%。电生理电生理研究研究,fQRS是心室碎裂电位的反映是心室碎裂电位的反映,标志标志患者存在发生患者存在发生恶性恶性心律失常事件的病理基础心律失常事件的病理基础，包，包括尖端扭转室速和室颤。括尖端扭转室速和室颤。可以预测可以预测 B rugada综合综合征及其他结构性心脏病患者的猝死风险征及其他结构性心脏病患者的猝死风险，可能与可能与 T波电交替一样为复极化异常的标志波电交替一样为复极化异常的标志。（。（图片图片）前壁、前壁、侧壁及下壁心肌梗死心电侧壁及下壁心肌梗死心
17、电图图，V4 V6 导联可见明显的碎裂导联可见明显的碎裂 QRS波波。（急性心肌梗死患者产生）。（急性心肌梗死患者产生）二缺血性二缺血性J波波概念概念 J点点：体表心电图上 QRS波群和 ST段连接点称为 J点,取自英文 Jo in(连接)首字母,标志心室除极结束复极开始。J波：波：J点抬高0.1 mv,时程大于20 ms,形成与 R波方向相同圆顶状或驼峰状偏离基线的波称为 J波。缺血性缺血性J波的多种类型波的多种类型A单纯缺血性单纯缺血性J波；波；B缺血性缺血性J波伴波伴ST段抬高；段抬高；C不同导联分别存在不同导联分别存在A、B两种表现：两种表现：I和和V。导联。导联出现单纯缺血性出现单纯
18、缺血性J波，而波，而V3V5导联出现缺血性导联出现缺血性J波伴波伴sT段抬高段抬高J波综合征波综合征 J波的细胞和离子流机制在波的细胞和离子流机制在Brugada综合征、早期复极综合征、综合征、早期复极综合征、原发性心室颤动原发性心室颤动(室颤室颤)甚至甚至ST段抬段抬高型心肌梗死所致的心源性猝死的高型心肌梗死所致的心源性猝死的发生中发挥着重要作用，因此把这发生中发挥着重要作用，因此把这些临床综合征称为些临床综合征称为J波综合征波综合征。缺血缺血J波的产生恶心心律失常的机波的产生恶心心律失常的机制跟病例一起讨论制跟病例一起讨论 缺缺血性血性J波、波、ST段抬高及段抬高及T波电交替同时存在并波电
19、交替同时存在并诱发室颤图三者记录时间相差诱发室颤图三者记录时间相差l min左右。左右。B图中图中，显示发生冠状动脉痉挛引起了缺血性显示发生冠状动脉痉挛引起了缺血性J波、缺血性波、缺血性ST段抬高及段抬高及T波微伏级电交替三联心电波微伏级电交替三联心电图改变，此后立即发生了室颤图改变，此后立即发生了室颤。三三 T波电交替（波电交替（TWA）T波电交替(T wave alternan，TWA)心律规则时，体表心电图上任何一导联心律规则时，体表心电图上任何一导联T波的波的形态、振幅、极性出现逐搏强弱交替变化，其中形态、振幅、极性出现逐搏强弱交替变化，其中逐搏逐搏T波振幅相差大于波振幅相差大于1 m
20、m(伴或不伴伴或不伴QT间期间期延长延长)。注意点：注意点：TWA必须除外呼吸性改变、电压不稳必须除外呼吸性改变、电压不稳定、基线移动、室性早搏二联律所形成的假性心定、基线移动、室性早搏二联律所形成的假性心脏电交脏电交替。替。振幅振幅交替交替 OT间期延长伴间期延长伴T波电交替将会产生波电交替将会产生RonT现象，从而易发生尖端扭转室速。现象，从而易发生尖端扭转室速。（极性变化，方向的交替）（极性变化，方向的交替）OT间期间期产生机制产生机制 TWA的的主主要要原原因因，现现已已证证明明细细胞胞膜膜离离子子通通透透性的异常变化，主要为钙离子，（具体不详）。性的异常变化，主要为钙离子，（具体不详
21、机机制制：心心肌肌缺缺血血与与疼疼痛痛促促使使交交感感神神经经张张力力提提高高，迷迷走走神神经经张张力力降降低低，导导致致心心肌肌复复极极异异常常，反反映映于于体表心电图体表心电图T波形态的改变。波形态的改变。复复极极异异常常一一旦旦出出现现，相相邻邻心心肌肌细细胞胞间间就就会会形形成成单单向向传传导导阻阻滞滞和和微微折折返返，继继之之出出现现细细胞胞不不协协调调性性交交替替，使使缺缺血血的的心心肌肌细细胞胞内内钙钙离离子子堆堆积积，肾肾上上腺腺素素激激活活，缺缺血血部部位位传传导导及及复复极极不不同同步步，造造成成心心肌肌细细胞胞动动作作电电位位延延迟迟，复复极极化化过过程程延延缓缓，从
22、从而而引引起心肌组织的复极不均性增大。起心肌组织的复极不均性增大。同同时时折折返返激激动动的的维维持持导导致致室室性性心心律律失失常常(室室性性心心动动过过速速、心心室室颤颤动动)发发生生，增增加加了了心心室室的的易易损损期期，提提高高了了快快速速室室性性心心律律失失常常的的易易感感性性，因因而而诱诱发发各各类室性心律失常的发生。类室性心律失常的发生。长长 Q-T 间期间期 T 波电交替致室性心律失常波电交替致室性心律失常T波电交替的意义波电交替的意义 TWA是是心心肌肌电电活活动动不不稳稳定定的的标标志志。发发生生机机制制可可能能与与动动作作电电位位时时程程，细细胞胞内钙循环和神经调节有关。
23、内钙循环和神经调节有关。研研究究证证明明，TWA与与恶恶性性室室性性心心律律失失常常单单形形多多形形室室性性心心动动过过速速、尖尖端端扭扭转转型型室室性性心心动动过过速速、心心室室颤颤动动、心心脏脏性性猝猝死死之之间间有有着着极极为为密密切切的的关关系系，是是当当前前对对心心律律失失常常事事件件最最具具预预测测价价值值的的无创电生理检测指标。无创电生理检测指标。T波电交替产生尖端扭转性室速波电交替产生尖端扭转性室速四四 RonTRonT现象现象：特指室特指室性早搏性早搏出现在前一心出现在前一心动周期的动周期的T波波之上，又称为之上，又称为RonT型室早。型室早。A型型：是指：是指QT间期正常时
24、的间期正常时的RonT现象。现象。B型型：是指在：是指在QT间期延长基础上的间期延长基础上的RonT现象，多见于器质性心脏病患者。现象，多见于器质性心脏病患者。临床意义临床意义由于RonT型室早容易落人心室易损期而能诱发室速或室颞，因此被认为是具有潜在危险的室早，特别是发生在急性心肌梗死的患者。临床上最常见的缺血性室性早搏，产临床上最常见的缺血性室性早搏，产生室颤，是急性心梗患者的主要死亡原生室颤，是急性心梗患者的主要死亡原因，也是我们学习因，也是我们学习RonT室早必须掌握的。室早必须掌握的。导联心电图导联心电图ST段抬高，第二个室段抬高，第二个室早引发室颤。早引发室颤。(患者为心肌梗死急性
25、患者为心肌梗死急性期）期）RonTII导联心电图中可见明显的导联心电图中可见明显的J波，并显示波，并显示J波的慢波的慢频率依赖性，使第频率依赖性，使第4、8个个QRS波后波后J波更为明显波更为明显箭头指示箭头指示)，此前的，此前的RR间期较长。图中可见频发间期较长。图中可见频发的的R on T室早，最后室早，最后1次诱发了心室颤动次诱发了心室颤动。RonT室性早搏引起室颤及猝死室性早搏引起室颤及猝死结语结语 心脏猝死的病因及表现，多种多样，是心脏猝死的病因及表现，多种多样，是我们临床上我们临床上最最常见的情况常见的情况之一之一，是一个，是一个愈愈老老而而弥新的课题，弥新的课题，但但现在还有很多
26、现在还有很多猝死猝死机机制不明，制不明，也也是一个随时更新的课题。我前是一个随时更新的课题。我前面所讲的是选取的几个知识点，还有很多面所讲的是选取的几个知识点，还有很多待完善提高的地方，希望抛砖引玉，引起待完善提高的地方，希望抛砖引玉，引起大家的兴趣和重视大家的兴趣和重视。感谢刘老师的敦敦教导，感谢刘老师的敦敦教导，刘老师的刘老师的言传身教将会让言传身教将会让我受用终我受用终生！生！谢谢同学们对我的包容和谢谢同学们对我的包容和帮助帮助，怀，怀念在心功能室的日子，你们是我永远念在心功能室的日子，你们是我永远的朋友的朋友!考核内容考核内容 方法方法 评分标准评分标准1.临床常见异常心电图分析论断能力临床常见异常心电图分析论断能力 20种心电图报告种心电图报告 80分分 并写出学习总结体会并写出学习总结体会 2.自学能力、查阅文献、创新自学能力、查阅文献、创新、热点、难点问题课件热点、难点问题课件 5分分 新进展内容新进展内容 2分分 幻灯水平幻灯水平 2分分 语言表达语言表达 1分分3.加分：写出心电图分析文章（会议、杂志）每篇加分：写出心电图分析文章（会议、杂志）每篇 投出投出 1分分 录用录用 2分分 注：评分：由注：评分：由2-3名同学评议、由指导老师评分。名同学评议、由指导老师评分。考核评分标准考核评分标准
