1、营养和食品营养学会循证实营养和食品营养学会循证实践指南：心衰患者的管理践指南：心衰患者的管理 指指南南内内容容背景背景A A审查方式审查方式B B指南推荐指南推荐C C结论结论D DA 背景背景一、心衰病人每年新增6.5千万例，美国政府每年花费4亿在心衰病人的护理上，其中花费2亿在心衰病人的住院治疗上。二、心衰病人不坚持药物治疗与饮食治疗更容易再次入院治疗。三、注册营养师可以帮助生活社区、心康计划、门诊诊所的心衰病人执行循证营养实践指南以提高患者的生活质量。四.美国心脏病学术基金会与心脏协会学院对心衰进行等级划分 B级：有结构性心脏病但无心衰体征或症状 C级：有结构性心脏病且或曾经有心衰症状
2、D级：顽固性心衰且需要特殊干预五、纽约心脏协会对心衰病人进行功能分级I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重B 审查方式审查方式一、在2014年循证实践学术委员会任命6位有临床或者研究心衰病人经验的专家组更新2008年发表的循证营养学实践指南。二、建立排除标准对文章进行排查，最后17篇
3、文章符合标准。C 推荐意见推荐意见1、营养支持治疗的有效性、营养支持治疗的有效性 营养师应该提供营养支持治疗给那些有高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、肥胖等合并证的成人心衰病人，每个心衰病人都应该有个清晰详细的循证护理计划以保证指南确认药物治疗GDMT目标的实现，及时跟进的健康护理团队。合理的饮食、身体活动、遵循次要的心血管疾病的预防指南是管理并发症的有效措施，研究报道营养支持治疗对钠的摄入、跟体重的维持有重要意义 2.营养支持治疗的频率与持续时间营养支持治疗的频率与持续时间 对于成年心衰病人营养师应该提供最初的营养支持治疗过程要有3060分钟，并且持续46周来决定是否需要额外的营养支持治疗，研究报
4、告营养支持治疗这样的频率与持续实践对于钠的摄取、维持血清钠水平及体重有重要意义。3.营养支持治疗的频率和持续时间营养支持治疗的频率和持续时间 对于成人心衰病人，注册营养师应该提供最基本的营养支持方案，此外还要持续每两周跟进一次方案，研究表明这样的频率和持续时间的营养支持治疗能够增加患者的活动耐受性，生活质量的身体评分会较高，减少焦虑，维持体重。4.营养评估营养评估 营养注册师应该对成人心衰患者进行跟进性的评估来构建营养保健计划：评估患者心功能分级、生化数据、医学检验和药物使用、以营养为重点的身体检测、与病人相关食物史 5.评估能量需求评估能量需求 如果间接量热法可用，则营养注册师应使用这种方式
5、测量静息代谢率，然后乘以体力活动系数来估计成人心力衰竭时的总能量需求。使用间接量热法测量静息代谢率比使用预测方程估算静息代谢率更准确 6.评估能量需求评估能量需求 如果没有间接量热法，注册营养师应对于通常营养的患者使用22千卡/千克乘以实际体重、对于营养不良的患者以24千卡/千克乘以实际体重来估计静息代谢率，然后乘以一个身体活动系数来估算心衰患者总的能量需求。在这些患者中，测量静息代谢率范围从正常营养患者的22千卡/千克乘以实际体重到营养不良患者24千卡/千克乘以实际体重。6.评估能量需求评估能量需求 如果没有间接量热法，注册营养师应对于通常营养的患者使用22千卡/千克乘以实际体重、对于营养不
6、良的患者以24千卡/千克乘以实际体重来估计静息代谢率，然后乘以一个身体活动系数来估算心衰患者总的能量需求。在这些患者中，测量静息代谢率范围从正常营养患者的22千卡/千克乘以实际体重到营养不良患者24千卡/千克乘以实际体重。7.评估能量需求评估能量需求 如果没有间接量热法，注册营养师应使用18千卡/千克乘以实际体重进行估算然后将静息代谢率乘以身体活动因子来估算成人晚期心力衰竭的总能量需求。在这些患者中，平均值使用间接量热法测量的静息代谢率为1610kcal/d（17.69kcal/kg实际体重）。8.评估能量需求评估能量需求 注册营养师应将静息代谢率（测量或估计）乘以下列身体活动系数估计心力衰竭
7、成人总能量需求？久坐不动：1.0至1.4 轻度活动：1.4至1.6 中度活动：1.6至1.9 重度活动：1.9至2.5膳食参考身体活动水平代表总能量消耗与基础能量消耗的比率，定义久坐不动，轻度活动，中度活动或重度活动。9.营养干预营养干预 对于成人心衰患者，注册营养师对于能量摄入应该采取个性化方案，以满足用静息代谢率乘以体力活动因子估计的总能量需求，进行体重维持，进一步预防体重的增加或减少，以及预防分解代谢。研究报告称营养支持治疗达到了维持体重以及有效管理合并症这一目标，如高血压，脂代谢紊乱，糖尿病、肥胖。10.营养干预营养干预 对于肥胖型心力衰竭的成年人，一旦被认为体重和体液稳定注册营养师可
8、能会或可能不会考虑故意减肥。有目的通过健康饮食干预来减肥或加强身体活动以改善与健康相关的生活质量或管理像糖尿病，高血压或肥胖型心力衰竭患者可能被认为合理的睡眠呼吸暂停症等合并症。11.营养干预营养干预 对于成人心力衰竭患者，注册营养师应该制定个性化蛋白质摄入方案，规定至少摄入1.1克蛋白质/千克乘以实际体重，以防止分解代谢。研究报告说，心力衰竭患者无论是营养不良还是营养正常，报告称每天蛋白质摄入量为1.1-1.4克/公斤乘以实际体重可保持正氮平衡，而每天蛋白质摄入量为1.0-1.1克/千克乘以实际体重会导致负氮平衡。12.营养干预营养干预 对于成人心衰病人，注册营养师应该制定个体化钠和液体摄入
9、量，每天摄入钠的范围在2000-3000毫克，液体是1到2升。研究报告称每天摄入钠的范围在2000-3000毫克，液体是1到2升可以改善质量措施（再入院率，住院时间和死亡率），肾功能和临床实验室检查（如血尿素氮，肌酐，脑钠肽，血清钠），症状负担（呼吸短促，撒谎时呼吸困难痉挛，腿部或脚踝肿胀，缺乏活力，食欲不振，）以及体重。13.营养干预营养干预 对于成人心力衰竭患者，除非有医学禁忌，否则注册营养师应鼓励个性化的身体活动计划，建议经常规律性安全有效的身体活动对心力衰竭患者改善功能状态和心脏康复，也可用于稳定心力衰竭患者临床表现，以提高心功能，延长运动时间，提高健康相关的生活质量生命，降低死亡率。
10、14.营养干预营养干预 对于成人心衰患者，注册营养师应该教育患者自我保健，主题包括但不限于：根据心力衰竭的阶段以及合并症状况，给予适当的饮食计划 能量和蛋白质摄入量;钠和液体摄入量;体力活动;自我监测体重和症状。成人心衰患者应接受特定的教育，以促进心力衰竭的自我护理。15.营养干预营养干预 对于成人心衰患者，注册营养师实施营养支持治疗治疗心力衰竭时将协调护理作为跨学科医疗团队的一部分。每位心衰患者都应该有一个清晰、详细、循证护理计划以确保实现GDMT目标，及时有效地管理合并症，及时跟进医疗保健团队，适当的饮食和身体活动，并遵守心血管疾病的二级预防指南。这种护理计划应该定期更新，医疗团队成员随时
11、为所有患者的提供服务。16.营养干预营养干预 对于成人心衰患者，注册营养师应该与其他跨学科医疗保健团队的人员就维生素，矿物质和草本补药问题进行磋商。由于各种补品和常见的许多药物可相互作用，目前尚不清楚某些补充剂，如辅酶Q10，n-3脂肪酸，维生素D，铁和硫胺素是否适用于心力衰竭患者。17.营养干预营养干预 注册营养师应监测和评估成人心衰患者，以确定营养支持治疗的有效性：根据描述症状严重程度和运动限制情况确定NYHA功能分类 生化数据，医学检测和药物使用，特别注意脑钠肽，肌酐，血尿素氮，钠和钾水平;以营养为重点的身体监测，重点是监测体重，水肿，呼吸短促，恶病质;患者病史。所有的推荐都是为了减少晚期心衰病人的症状，提高患者的生活质量以及保持积极的营养状态D 总结总结
