1、手术安全核查表姓名性别年龄岁科别病室床号手术日期年月日术前诊断拟施手术拟施麻醉手术医师麻醉医师手术护士麻醉实施前手术实施前病人离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确是否手术方式确认是否手术部位与标识正确是否手术知情同意是否麻醉知情同意是否麻醉方式确认是否麻醉风险提示是否麻醉设备安全检查完成是否皮肤是否完整是否术野皮肤准备正确是否静脉通道建立完成是否患者是否有过敏史是否抗菌药物皮试结果有无血型有无备血有无假体：体内植入物：影像学资料：其他：麻醉医师签名：手术医师签名：巡回护士签名：患者姓名、性别、年龄正确是否手术前诊断确认是否手术方式确认是否手术部位与标识确认是否手术风险提示是否手术要点确认：手术
2、前准备完善确认：手术重点和难点确认：其他：麻醉要点确认：麻醉准备完善确认：麻醉重点和难点确认：其他：手术用物确认：手术所需物件准备确认：物品灭菌合格确认：仪器设备确认：手术用药准备确认：其他：是否零要相关影像资料是否其他：手术医师签名：麻醉医师签名：巡回护士签名：患者姓名、性别、年龄正确是否实际手术方式确认是否手术用药、输血的核查是否手术用物清点正确是否手术标本确认是否皮肤是否有其他损伤是否留置导管：中心静脉导管有无外周静脉导管有无动脉导管有无气管导管有无伤口导管有无胃管有无导尿管有无其他：患者去向：复苏室病房ICU急诊观察室离院其他：巡回护士签名：手术医师签名：麻醉医师签名：已施麻醉已施手术术后诊断巡回护士签名年月日时分特殊耗材条码粘贴处：
