执业药师注销注册申请表样表.doc

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执业药师注销注册申请表样表.doc

此表格为样表，注册申请请在首页用身份证登陆进行网上申报执业药师注销注册申请表注册地区：省（自治区、直辖市）姓名性别民族照片学历专业职称身份证号码执业资格证书号码考试年份毕业学校参加工作时间执业范围生产使用批发零售执业类别药学中药学药学与中药学执业单位名称联系电话通讯地址邮编注销注册理由执业单位意见负责人（公章）年月日执业药师注册机构审查意见负责人（公章）年月日备注本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份

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