1、急性急性ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死溶栓病例分享溶栓病例分享许永锋许永锋 民权县中医院民权县中医院ICUICU20182018年年5 5月月2 2日日患者一般情况患者一般情况v患者患者 杨某某73岁岁男性男性农民农民v入科入科时间：2018年年3月月15日日13:17v主主诉:突突发胸痛胸痛2小时，加重伴呼吸困，加重伴呼吸困难20分钟钟。现病史现病史患者以患者以“脑梗塞脑梗塞”为诊断于为诊断于2018年年3月月12日入我院神经内科治疗，入院查心电图无日入我院神经内科治疗，入院查心电图无异常，于异常，于2018年年3月月15日日11时左右在住院期时左右在住院期间无明显诱因突然出现胸痛，呈
2、逐渐加剧，间无明显诱因突然出现胸痛，呈逐渐加剧，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无放射痛，无畏寒、发热、头痛、头昏、嗳放射痛，无畏寒、发热、头痛、头昏、嗳气、反酸等不适，口服硝酸甘油及速效救气、反酸等不适，口服硝酸甘油及速效救心丸后症状无缓解。心丸后症状无缓解。现病史现病史12点点51分查心电图：急性前壁心肌梗死。分查心电图：急性前壁心肌梗死。患者于患者于13时许胸痛加重，部位性质同前，程时许胸痛加重，部位性质同前，程度较前加剧，疼痛难以忍受，并伴有大汗、度较前加剧，疼痛难以忍受，并伴有大汗、呼吸困难。故以呼吸困难。故以“急性心肌梗死急性心肌梗死”收住我科
3、收住我科治疗。治疗。患者起病来精神、食纳、睡眠可，大小便患者起病来精神、食纳、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。正常，体重无明显改变。其他病史其他病史既往史既往史有“脑梗塞、高血压”病史15年余，间断口服降压药，疗效差，否认糖尿病、高脂血症等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史个人史有吸烟30年余，已戒烟15年余，有饮酒史、无毒品接触史。家族史家族史 否认有家族遗传病史。体格检查体格检查体温体温35.6心率心率50次次/分分呼吸呼吸21次次/分分血压血压127/76mmHg神志清楚，四肢湿冷，口唇轻度发绀，双肺呼神志清楚，四肢湿冷，口唇轻度发绀，双肺呼吸音清吸音清,双肺未闻及干湿啰音，
4、心界无扩大，心双肺未闻及干湿啰音，心界无扩大，心率：率：50次次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。无水肿。辅助检查辅助检查v心电图：心电图：窦性心律窦性心律急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死v心肌酶、肌钙蛋白不高心肌酶、肌钙蛋白不高v血常规、肝肾功能、电解血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能正常质、凝血功能正常诊治思路诊治思路心脏生化标志物（cTn最佳）水平升高超过参考值上限99百分位值急性心梗诊断急性心梗诊断1+1模式模式 缺血症状；心电图提示新发缺血性改变；心电图提示病理性Q波形成；影像
5、学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失入院诊断入院诊断入院诊断：入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁急性前壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死心功能心功能I级（级（killip分级）分级）心肌梗死治疗原则心肌梗死治疗原则尽快恢复心肌的血液灌注尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大挽救濒死的心肌，防止梗死扩大再灌注治疗方法再灌注治疗方法v（一）（一）溶栓治疗溶栓治疗v（二）介入治疗（二）介入治疗v（三）外科冠脉搭桥（三）外科冠脉搭桥诊治经过诊治经过v绝对卧床，吸氧，严密监测心率、呼吸、血压、绝对卧床，吸氧，严密
6、监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，并再次复查心电图血常血氧饱和度等生命体征，并再次复查心电图血常规、凝血四项、肾功能、电解质等相关检查。规、凝血四项、肾功能、电解质等相关检查。v详细询问患者病史，确认无溶栓禁忌症，向患者详细询问患者病史，确认无溶栓禁忌症，向患者家属讲明溶栓治疗利弊，患者家属经商议后同意家属讲明溶栓治疗利弊，患者家属经商议后同意给予重组人尿激酶原针溶栓治疗并签署知情同意给予重组人尿激酶原针溶栓治疗并签署知情同意书。书。诊治经过诊治经过v常规治疗：常规治疗：v明确诊断立即给予明确诊断立即给予v阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片300mg（嚼服）（嚼服）v氯比格雷片（波立维）氯
7、比格雷片（波立维）300mg（嚼服）（嚼服）v阿托伐他汀片（立普妥）阿托伐他汀片（立普妥）40mg诊治经过诊治经过v溶栓治溶栓治疗：v普通肝素普通肝素钠针4000uiv（13:17）普通肝素普通肝素钠1000u/h速度持速度持续泵入。入。v重重组人尿激人尿激酶原（普佑克）原（普佑克）20mg加入加入0.9%盐水水10ml静注（静注（14：00），），3分分钟推完，后再次推完，后再次给予尿激予尿激酶原原30mg加入加入0.9%盐水水90ml，静脉滴注，静脉滴注,30分分钟内静内静滴完滴完毕（14:30）溶栓溶栓后主要治疗后主要治疗预防再次梗塞预防再次梗塞1阿司匹林 100mg p.o Qn氯吡格
8、雷 75mg p.o Qd达肝素 5000IU ih Qd2依那普利 12.5mg p.o bid美托洛尔 12.5mg p.o bid阿托伐他汀 40mg p.o Qn 改善预后改善预后3硝酸甘油 0.3-0.9mg/h泵入改善症状改善症状疗效评估疗效评估症状血生化心电图溶栓后，患溶栓后，患者胸闷、胸者胸闷、胸痛症状缓解，痛症状缓解，心率出现再心率出现再灌注性心律灌注性心律失常。失常。心肌酶心肌酶肌钙肌钙蛋白峰值提蛋白峰值提前前胸前胸前V1-V4导联导联ST段回段回落，落，T波倒波倒置置心肌酶溶栓前后对比心肌酶溶栓前后对比溶栓术前溶栓术前溶栓术后溶栓术后心电图治疗前后对比心电图治疗前后对比溶
9、栓术前溶栓术前溶栓术后溶栓术后结论结论对于急性对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，急性期处理方法有：段抬高型心肌梗死患者，急性期处理方法有：药物保守治疗，静脉溶栓治疗，直接药物保守治疗，静脉溶栓治疗，直接PCI。溶栓治疗快速、简便，在不具备溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各条件的医院或因各种原因使种原因使FMC（首次医疗接触）至（首次医疗接触）至PCI时间明显延迟时，对时间明显延迟时，对有适应证的有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。对发对发病病3h内的患者，内的患者，溶栓治疗溶栓治疗的即刻疗效与直接的即刻疗效与直接PCI基本相似。基本相似。
