1、护理技术操作知情同意书姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号/门诊号 本院依照医疗事故处理条例的规定，病人及家属享有知情权和选择权，现将拟性有关护理技术操作的目的和风险向您告知：项目口导尿术 口约束带约束 口留置针管 口留置胃管 口经胃管洗胃 口肛管排气 口灌肠 口中心吸引（电动吸引器）吸痰 口插入及留置三腔二囊管 口其他：导尿术目的：口采集尿标本做细菌培养、测定膀胱容量、压力、残余尿量等协助诊断 口准确记录尿量 口便于术后引流和冲洗 口并减轻手术切口的张力 口引流尿液、保持会阴部干燥风险：口尿道损伤 口尿路感染 口因长期留置尿管导致尿路结石的形成，并导致拔管困难约束带约束目的：口限制不合作患者
2、身体和肢体活动，防止自伤或伤人 口确保患者安全和治疗有效、顺利进行 风险：口约束无效致治疗中止 口患者自伤 口约束局部损伤留置针管目的：口间歇性或持续性输液 口输注化疗药物 口减少反复穿刺致疼痛、保护血管风险：口置管不成功 口穿刺及置管时疼痛 口局部感染 口静脉炎 口管道堵塞、脱出 口其他留置胃管目的：口减少胃内容物进入腹腔 口胃肠减压、引流，减轻腹胀 口胃肠道手术准备，减轻术后伤口 张力，促进愈合 口缓解胃肠胀气、利于腹腔手术时术野暴露 口其他风险：口置管不能一次成功 口患者呕吐不适 口咽部、食道粘膜损伤 口管道堵塞或脱出 口其他肛管排气目的：口排除肠腔内积气，减轻腹胀 口其他风险：口肛门、
3、直肠损伤 口里急后重等不适 口其他灌肠目的：口手术前清洁肠道 口通便排气 口降温 口催产 口给药治疗 口其他风险：口肛门、直肠损伤 口里急后重等不适 口其他经胃管洗胃目的：口导管置入胃内进行反复洗和抽吸、彻底排除胃内毒物 口术前准备，清洁胃肠道，减少感染风险：口昏迷病人可能将呕吐物吸入呼吸道引起窒息或吸入性肺炎 口服腐蚀性毒物者，可引起胃出 血及消化道穿孔 口惊厥、休克、肺水肿病人催吐可使病情加重 口心脏病患者催吐易致虚脱， 妊娠可致流产 口门静脉高压可引起血管破裂 口汽油、煤油等中毒，误入肺内可引起肺炎中心吸引（电动）吸痰目的：口保持呼吸道通畅，感觉舒适 口畅通呼吸道，抢救生命 口预防呼吸道
4、感染风险：口低氧血症 口呼吸道粘膜损伤 口感染 口心律失常 口阻塞性肺不张 口气道痉挛、患 者呛咳不适插入及留置三腔二囊管目的：口压迫止血、压迫胃底和食道下段曲张破裂的静脉，达到止血，挽救生命的目的风险：口患者自觉呼吸困难、呛咳不适 口吸入性肺炎 口窒息 口胸部不适、心律失常 口食管粘膜损伤出血及压迫性坏死 口再出血其他目的：风险：患者本人或亲属及其关系人意见：（由患者或家属填写“同意”或“不同意”）我（我们）已经清楚了解 （项目序号）护理技术操作的必要性和可能发生的后果，口本人 接受/口 对患者 进行该项护理技术操作，对可能发生的上述情况，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。患者签名 家属或联系人签名 与患者关系 联系电话 护士签名 日期 年 月 日我（我们）已经清楚了解 （项目序号）护理技术操作的必要性和可能发生的后果，口本人 接受/口 对患者 进行该项护理技术操作，对可能发生的上述情况，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。患者签名 家属或联系人签名 与患者关系 联系电话 护士签名 日期 年 月 日
