1、开髓术开髓术1 开髓的基本原则开髓的基本原则1.除去髓除去髓顶2.取得直取得直线入口入口3.避免避免损坏髓底坏髓底4.保存牙体保存牙体组织5.制制备抗力形抗力形2 便利形：指通过对髓腔外形进行适当地调整和扩展以便于根管的预备和充填。要求：器械可直接进入根管口和到达根尖孔；适应粗大器械的操作和特殊充填技术的进行。3 髓腔形态特点髓腔形态特点上颌前牙髓腔较大，髓室和根管之间没有明显界上颌前牙髓腔较大，髓室和根管之间没有明显界限，多为单根管限，多为单根管下颌前牙根管纤细，多为单根管，近远中根管壁下颌前牙根管纤细，多为单根管，近远中根管壁薄，根管治疗注意侧穿薄，根管治疗注意侧穿上颌前磨牙髓腔呈立方形，
2、髓室顶最凹处约与颈上颌前磨牙髓腔呈立方形，髓室顶最凹处约与颈缘平齐，颊侧髓角高近冠中缘平齐，颊侧髓角高近冠中13下颌前磨牙髓腔似尖牙，颊侧髓角近冠中下颌前磨牙髓腔似尖牙，颊侧髓角近冠中13，舌侧髓角近冠颈舌侧髓角近冠颈13上、下颌磨牙髓腔呈立方形，髓室顶最凹处约与上、下颌磨牙髓腔呈立方形，髓室顶最凹处约与颈缘平齐颈缘平齐4 髓腔的增龄性变化年轻恒牙的根尖部髓腔随年龄的变化髓石和弥漫性钙化5 窝洞制备的原则开髓术窝洞制备的形状、大小和方向应与开髓术窝洞制备的形状、大小和方向应与牙髓腔解剖形状相同牙髓腔解剖形状相同既要将髓室顶揭除干净，又不能过大破坏既要将髓室顶揭除干净，又不能过大破坏健康牙体组织
3、要保留髓壁、髓室底和根健康牙体组织，要保留髓壁、髓室底和根管口的自然形态管口的自然形态形成用根管治疗器械经开髓窝洞进入根管形成用根管治疗器械经开髓窝洞进入根管口达到根尖的口达到根尖的直线通路直线通路6 基本步骤1、术前、术前X线片：线片：髓腔形态，根管长度、数目2、去除所有龋坏组织、去除所有龋坏组织3、形成开髓洞形：、形成开髓洞形：用裂钻磨除开髓窝洞的釉质和牙本质，达牙本质深层4、穿通髓腔，揭净髓室顶：、穿通髓腔，揭净髓室顶：在最高的髓角处穿透髓室顶，瞬间“落空感”，换球钻“提拉”式动作揭净髓室顶7 5、修整开髓洞型：、修整开髓洞型：用探针检查髓角部位的髓室顶是否去净，用裂钻（或者金刚砂钻针
4、修整洞形，保证根管器械能直线进入根管6、探针检查根管口的分布：、探针检查根管口的分布：探及根管口时有“嵌入感”7、扩锉扩锉探查根管，检查是否可以直线进入探查根管，检查是否可以直线进入根管根管8 器械选择高速手机，低速手机，裂钻，球钻等9 开髓位置及洞型上颌前牙上颌前牙舌面窝的中央，舌隆突的舌面窝的中央，舌隆突的稍上方下钻，与舌面垂直，稍上方下钻，与舌面垂直，达釉牙本质界钻与牙长轴达釉牙本质界钻与牙长轴平行，向深层钻入平行，向深层钻入洞形：舌面窝中央近舌隆洞形：舌面窝中央近舌隆突处呈底朝向切缘，尖朝突处呈底朝向切缘，尖朝向牙颈部的向牙颈部的圆钝三角形圆钝三角形尖牙：近似椭圆形尖牙：近似椭圆形1
5、0 11 12 13 下前牙下前牙舌面窝的中央下钻，舌面窝的中央下钻，与舌面垂直，达釉牙与舌面垂直，达釉牙本质界钻与牙长轴平本质界钻与牙长轴平行，向深层钻入行，向深层钻入洞形：舌隆突上方的洞形：舌隆突上方的切龈径长，近远中径切龈径长，近远中径窄的窄的椭圆型椭圆型14 15 16 17 注意事项钻到釉牙本质界时立即改变钻针方向，否则形成唇侧台阶或出现颈部侧穿开髓口的洞形不宜过小，以免近远中髓角的暴露不充分，而遗留牙髓18 上颌前磨牙上颌前磨牙咬合面中央下钻，至牙本咬合面中央下钻，至牙本质深层后，向颊舌侧扩展质深层后，向颊舌侧扩展至颊舌三角嵴的中点处至颊舌三角嵴的中点处 洞形：颌面中央开髓洞型洞形
6、颌面中央开髓洞型为为长椭圆形长椭圆形，颊舌径为颊，颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，舌三角嵴中点之间的距离，宽度为咬合面近远中径的宽度为咬合面近远中径的1/3。19 20 21 22 下颌前磨牙下颌前磨牙咬合面中央近颊尖处咬合面中央近颊尖处下钻，钻针方向先与下钻，钻针方向先与咬合面垂直，逐渐与咬合面垂直，逐渐与牙体长轴方向一致，牙体长轴方向一致，一直穿透髓腔一直穿透髓腔洞形：位于咬合面颊洞形：位于咬合面颊尖三角嵴中下部，为尖三角嵴中下部，为偏颊侧的椭圆或卵圆偏颊侧的椭圆或卵圆形形23 24 25 26 注意事项将髓角误认为根管口钻针与牙体长轴不一致，近远中侧穿过大破坏牙体组织27 上颌磨牙上
7、颌磨牙中央窝处下钻，钻至牙本中央窝处下钻，钻至牙本质深层时，向颊舌扩展形质深层时，向颊舌扩展形成一偏近中的颊舌径较长成一偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形，的钝圆三角形，不要破坏不要破坏斜嵴斜嵴 洞形：为颊舌径长，底在洞形：为颊舌径长，底在颊侧，顶在腭侧，远中边颊侧，顶在腭侧，远中边在斜嵴近中，与斜嵴平行，在斜嵴近中，与斜嵴平行，近中边与近中嵴平行的近中边与近中嵴平行的钝钝圆三角形圆三角形,不在咬合面正不在咬合面正中央而偏近中颊尖上中央而偏近中颊尖上28 三角形入口棱形入口扁三角形入口29 30 31 32 下颌磨牙下颌磨牙颌面中央窝下钻，钻至牙颌面中央窝下钻，钻至牙本质深层向近远中及颊侧本质深层
8、向近远中及颊侧方向，形成比髓室顶略小方向，形成比髓室顶略小的长方形窝洞，然后穿通的长方形窝洞，然后穿通远中或近中髓角，揭净髓远中或近中髓角，揭净髓室顶室顶 洞形：洞形：为钝圆的长方形为钝圆的长方形（四根管）或圆三角形（四根管）或圆三角形（三根管）（三根管），位于咬合面，位于咬合面近远中径的中近远中径的中1/3偏颊侧，偏颊侧，近中边稍长，远中边稍短，近中边稍长，远中边稍短，颊侧洞缘在颊尖的舌斜面颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘在中央沟处上，舌侧洞缘在中央沟处 33 34 35 圆长方形圆三角形36 37 注意事项髓室顶揭除完全，不能只去除髓角处的髓室顶开髓点正确，避免底穿，或过大破坏健康牙体组
9、织钻针方向与牙体长轴一致常规寻找MB2根管，以免遗漏注意髓腔变异，如下颌第二磨牙的C形根管38 39 40 41 建立髓腔通路髓室顶揭除完全，不能只去除髓角处的髓室顶去除牙本质领，建立畅通的冠部髓腔入口通路，制备便利形42 43 注意事项要有稳定的支点手机使用时一定要伴有喷水冷却使用手机时要求钻针停转时进出口腔，钻针转动时出入牙齿44 （二）开髓的基本方法45 46 47 钻入牙体组织48 穿通髓室49 揭髓顶50 可以使用尖部无切削作用的牙钻保护髓底51 52 探查器械进入根管的阻力区域53 红色范围为阻力区域54 G钻去除阻力区域55 直线入口建立完成56 开髓过程中出现开髓过程中出现的问
10、题及处理的问题及处理57 .开髓牙位错误开髓牙位错误58 患牙诊断错误，会导致医患纠纷。可以使用以下方法辅助诊断患牙：采用X线辅助诊断患牙情况采用牙髓活力测定仪辅助诊断牙髓活力对于有窦道的牙齿可采用牙胶尖示踪明确患牙某些时候采用麻醉的方法明确患牙59 上橡皮障时，可采用作记号方法防止误治上橡皮障时，可采用作记号方法防止误治60 .髓室壁侧穿髓室壁侧穿61 .髓室壁侧穿髓室壁侧穿62 小号根管锉指示穿孔区域小号根管锉指示穿孔区域63 穿孔部位修补侧壁穿孔64 髓室底穿通髓室底穿通65 髓底穿通可采用髓底穿通可采用MTA修补修补修补后6个月修补后18个月修补后66 .开髓不足开髓不足67 遗漏根管遗漏根管68 开髓口太小开髓口太小69 开髓不足易造成根管预备时台阶开髓不足易造成根管预备时台阶70 髓顶未揭全髓顶未揭全71 开髓过度则导致削弱健康牙体组织72 73
