癌痛规范化治疗流程及病历书写要点.ppt

癌痛规范化诊疗流程 及病历书写要点,1. 医院示范病房组织落实情况(10分) (1) 组织机构 (2分) (2) 制度建立 (3分) (3) 管理评估 (2分) (4) 人员参与 (3分) 2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分) (1) 组织管理 (10分) (2) 疼痛评估 (16分) (3) 疼痛规范化治疗 (43分) (4) 患者教育 (4分) 3. 药剂管理(15分) (1) 人员参与 (4分) (2) 药品配备(3分) (3) 处方管理(8分) 4. 麻醉科 (2分),GPM评分标准 （100分）,2,规范化诊疗流程,1 疼痛筛查,1 疼痛筛查,疼痛筛查,疼痛-进一步全面评估 无痛-后续随访筛查,2 疼痛评估,疼痛评估,评估依据：患者主诉 评估原则：常规、量化、全面、动态,常规评估,医护人员主动询问有无疼痛 常规评估疼痛病情 进行相应的病历记录 列入护理常规监测和记录内容 鉴别爆发痛原因,入院8小时内,体温单,量化评估,最近24小时最严重及最轻的疼痛程度 通常情况 目前情况,入院8小时内,量化评估,面部表情评估量表 数字分级法（NRS) 主诉疼痛分级法（VRS),无,最常用NRS+VRS,全面评估,疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用） 重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查） 社会心理因素 既往史,入院24小时内 入院3天内或稳定后 不少于2次/月,BPI表,3 疼痛诊断,疼痛诊断,病因 癌症 癌症治疗或操作 并发或者非肿瘤疾病 病理生理分类 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 特殊癌痛综合征,4 规范治疗,治疗方法,病因 药物止痛 非药物治疗,轻度（1-3）分,中度（4-6分）,重度（7-10分）,药物转换等效剂量,芬太尼透皮贴剂：25ug/h，q72h =美施康定 30mg q12h =奥施康定 20mg q12h,药物转换示例,如：目前应用美施康定60mg q12h。因爆发痛应用吗啡10mg ih，3次。 伴恶心、呕吐不能耐受。,滴定流程I,滴定流程II,预防处理不良反应,便秘：同时处方通便药物 恶心、呕吐 眩晕 过度镇静 瘙痒 尿潴留 谵妄 呼吸抑制,阿片类药物的不良反应防治,对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量 用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响,阿片类药物的不良反应防治,患者及家属宣教,疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处 与医务人员交流至关重要 疼痛大多可通过药物缓解 按时服药 止痛药常见不良反应 罕见成瘾 镇痛需要合适的药物及合适的剂量,疗效目标,疼痛记录单,诊断,疼痛评分,疼痛分类,药物治疗,不良反应,6 出院随访,出院随访,电话随访 门诊就诊 记录疼痛日记,病历书写要点,入院记录,现病史：癌痛及治疗简述 体格检查：NRS评分为第5项生命体征,首程,全面评估需在24小时内完成 建议首程中记录 或入院后24小时内首次上级医师查房分析记录 诊疗计划中有评估及治疗,日常病程,时间：体现常规、动态评估 疼痛不稳定-随时记录 更换药物-随时记录 疼痛稳定-至少每3日记录 内容：体现量化、全面评估 NRS评分 癌痛、治疗及不良反应,更换药物,疼痛稳定时再次全面评估,药物加量,疗效及副作用,爆发痛,有爆发痛随时记录病程 癌痛部位、性质、NRS评分、诱因、处理、是否缓解、缓解后NRS评分 目前治疗是否需要调整,加用其他治疗,多科会诊,出院记录,诊疗经过：概括癌痛治疗情况,出院记录,出院医嘱： 癌痛治疗 副作用处理 院外随访 联系电话,无痛睡眠,无痛休息,无痛活动,谢 谢 ！,