1、排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：金属表面处理及热处理加工生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章:申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1排污单位基本信息表单位名称注册地址生产经营场所地址邮政编码（1）行业类别金属表面处理及热处理加工是否投产（2）口是口否投产日期（3）年月曰是否需要改正口是口否生产经营场所中心经度（4）0生产经营场所中心纬度组织机构代码统一社会信用代码技术负责人联系电话所在地是否属于大气重点控制区（6）口是口否所在地是否属于总磷控制区（7）口是口否所在地是否总氮控制区（7）口是口否
2、所在地是否属于重金属污染特别排放限值实施区域（8）口是口否是否位于工业园区（9）口是口否所属工业园区名称是否有环评审批文件口是口否环境影响评价审批文件文号或备案编号（10）是否有地方政府对违规项目的认定或备案文件（11）口是口否认定或备案文件文号是否需要改正（12）口是口否排污许可证管理类别（13）口简化口重点是否宿主要污染物总量分配计划文件（14）口是口否总量分配计划文件文号化学需氧量总量控制指标（t/a）（备注）二氧化硫总量控制指标（t/a）（备注）氮氧化物总量控制指标(t/a)(备注)氨氮总量控制指标(t/a)(备注)其他总量控制指标(如有)(备注)注：(1)指生产经营场所地址所在地邮政
3、编码。(2)2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。(3)指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。(4)、(5)指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。(6)“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。(7)总磷、总氮控制区是指国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知(国发201665号)以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。(8)是指各省根据土壤污染防治行动计划确定重金属污
4、染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。(9)是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。(10)是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。(11)对于按照国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见(国发201341号)和国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知(国办发201456号)要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。(12)指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。(13)排污单位属于固定污染源排污许可分类管理名录中排污许
5、可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。(14)对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号(或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书)，并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。二、排污单位登记信息（一）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表序号主要生产单元编号主要生产单元名称主要工艺名称（1）生产设施名称（2）生产设施编R设施参数（3）其他设施信息产品名称（4）生产能力（5）计量单位（6）设计年生产时间（h）其他产品信息其他工艺信息参数名称设计值计量单位其他设施参数信息注：
6、1）指主要生产单元所采用的工艺名称。（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。（4）指相应工艺中主要产品名称。（5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。（7）指设计年生产时间。（二）主要原辅材料及燃料表3主要原辅材料及燃料信息表序号主要生产单兀编P主要生产单元名称种类（1）名称（2）年设计使用量计量单位（3）主要原料利用率（为有毒有害物质成分占比（衿其他信息原料及辅料处理药剂序号1OE名称年设计使用量计量单位有毒有害物质成分占比（为其他信息燃料序号燃料名称灰分(%)硫分(%)挥发分(%)热值(MJ/kg、MJ/m3)年
7、设计使用量(万3，、t/a、万m/a)其他信息注：(1)指材料种类，选填“原料”或“辅料”。(2)指原料、辅料名称。(3)指万t/a、万m3/a等。(4)指有毒有害物质或元素，及其在原料或辅料中的成分占比，如氟元素(0.1%)。(三)产排污节点、污染物及污染治理设施表4废气产排污节点、污染物及污染治理设施信息表序号产污设施编号产污设施名称(1)对应产污环节名称(2)污染物种类(3)排放形式(4)污染防治设施有组织排放口编号(6)有组织排放口名称排放口设置是否符合要求(7)排放口类型其他信息污染防治设施编号污染防治设施名称(5)污染防治设施工2是否为可行污染防治设施其他信息注：(1)指主要生产设
8、施。(2)指生产设施对应的主要产污环节名称。(3)以相应排放标准中确定的污染因子为准。(4)指有组织排放或无组织排放。(5)污染治理设施名称，对于有组织废气，以火电行业为例，污染治理设施名称包括三电场静电除尘器、四电场静电除尘器、普通袋式除尘器、覆膜滤料袋式除尘器等。(6)排放口编号可按照地方生态环境主管部门现有编号进行填写或者由排污单位自行编制。(7)指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。表5废水类别、污染物及污染治理设施信息表序号废水类别(1)污染物种类(2)污染防治设施排放去向排放方式排放规律(4)排放口编号(6)排放口名称排放口设置是否符合要求排放口类型其他信息
9、污染防治设施编号污染防治设施名称(5)污染防治设施工2是否为可行污染防治设施其他信息注：(1)指产生废水的工艺、工序，或废水类型的名称。(2)以相应排放标准中确定的污染因子为准。(3)包括不外排；排至厂内综合污水处理站；直接进入海域；直接进入江河、湖、库等水环境；进入城市下水道(再入江河、湖、库)；进入城市下水道(再入沿海海域)；进入城市污水处理厂；直接进入污灌农田；进入地渗或蒸发地；进入其他单位；工业废水集中处理厂；其他(包括回喷、回填、回灌、回用等)。对于工艺、工序产生的废水，“不外排”指全部在工序内部循环使用，“排至厂内综合污水处理站”指工序废水经处理后排至综合处理站。对于综合污水处理站
10、不外排”指全厂废水经处理后全部回用不排放。(4)包括连续排放，流量稳定；连续排放，流量不稳定，但有周期性规律；连续排放，流量不稳定，但有规律，且不属于周期性规律；连续排放，流量不稳定，属于冲击型排放；连续排放，流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量稳定；间断排放，排放期间流量不稳定，但有周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，但有规律，且不属于非周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放。(5)指主要污水处理设施名称，如“综合污水处理站”、“生活污水处理系统”等。(6)排放口编号可按地方环境管
11、理部门现有编号进行填写或由排污单位根据国家相关规范进行编制。(7)指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。三、大气污染物排放（一）排放口表6大气排放口基本情况表序号排放口排放口名称污染物种类排放口地理坐标（1）排气筒高度（m）排气筒出口内径（m）（2）排气温度（C）其他信息经度纬度注：（1）指排气筒所在地经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。表7废气污染物排放执行标准表序号排放口编号排放口名称污染物种类国家或地方污染物排放标准（1）环境影响评价批复要求（2）承诺更加严格排放限值（3）其他信息名称
12、浓度限值速率限值（kg/h）注：(1)指对应排放口须执行的国家或地方污染物排放标准的名称、编号及浓度限值。(2)新增污染源必填。(3)如火电厂超低排放浓度限值。12(二)有组织排放信息表8大气污染物有组织排放表序号排放口编号排放口名称污染物种类申请许可排放浓度限值申请许可排放速率限值(kg/h)申请年许可排放量限值(t/a)申请特殊排放浓度限值(1)申请特殊时段许可排放量限值(2)A年第二年第三年第四年第五年主要排:放口主要排放口合计颗粒物SO2NOxVOCs一般排放口一般排放口合计颗粒物SO2NOxVOCs全厂有组织排放总计(3)全厂有组织排放总计颗粒物序号排放口编号排放名称污染物种类申请许
13、可排放浓度限值申请许可排放速率限值(kg/h)申请年许可排放量限值(t/a)申请特殊排放浓度限值(1)申请特殊时段许可排放量限值(2)A年第二年第三年第四年第五年SO2NOxVOCs主要排放口备注信息般排放备注信息全厂排放口备注信息注：（1）（2）指地方政府制定的环境质量限期达标规划、重污染天气应对措施中对排污单位有更加严格的排放控制要求。（3）“全厂有组织排放总计”指的是，主要排放口与一般排放口之和数据。申请年排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）申请特殊时段许可排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）（三）无组织
14、排放信息表9大气污染物无组织排放表1丁P生产设施编勺/无组织排放编号产污划、节（1）污染物种类丰要污桀防治国家或地方污染物排放标准其他信息年许可排放量限值（t/a）申请特殊时段许可排放量限值措施名称浓度限值（mg/Nhn）年第二年第三年第四年第五年全厂无组织排放总计全厂无组织排放总计颗粒物SO2NOxVOCs注：（1）主要可以分为设备与管线组件泄漏、储罐泄漏、装卸泄漏、废水集输储存处理、原辅材料堆存及转运、循环水系统泄漏等环节。（四）企业大气排放总许可量表10企业大气排放总许可量1丁P污染物种类年（t/a）第二年（t/a）第三年（t/a）第四年（t/a）第五年（t/a）1颗粒物2SO23NOx
15、4VOCs企业大气排放总许可量备注信息注：（1）“全厂合计”指的是，“全厂有组织排放总计”与“全厂无组织排放总计”之和数据、全厂总量控制指标数据两者取严。附表企业大气月许可排放量污染物种类年份申请月许可排放量限值（t/m）个月第二个月第三个月第四个月第五个月第六个月第七个月第八个月第九个月第叶个月一个月近二个月合计颗粒物SO2NOxVOCs四、水污染物排放(一)排放口表11废水直接排放口基本情况表序号排放口编号排放口名称排放口地理坐标(1)排放去向排放规律间歇排放时段受纳自然水体信息汇入受纳自然水体处地理坐标(4)其他信息经度纬度名称(2)受纳水体功能目标(3)经度纬度表11-1入河排污口信息
16、表序号排放口排放口名称名称入河排污口编R批复文号其他信息表11-2雨水排放口基本情况表序号排放排放排放口地理坐标(1)间歇排放时段受纳自然水体信息汇入受纳自然水体处地理坐标(4)其他信息口编号口名称经度纬度排放去向排放规律名称(2)受纳水体功能目标(3)经度纬度注：(1)对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标;可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。(2)指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。(3)指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如出类、IV类、V类等。(4)对于直接排放至地表水体的排放口，指废水
17、汇入地表水体处经纬度坐标；可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。(5)废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。在备注中填写。表12废水间接排放口基本情况表序号排放口编号排放口名称排放口地理坐标(1)排放去向排放规律间歇排放时段受纳污水处理厂信息经度纬度名称(2)污染物种类排水协议规定的浓度限值国豕或地方污染物排放标准浓度限值注：(1)对于排至厂外城镇或工业污水集中处理设施的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；对纳入管控的车间或者生产设施排放口，指废水排出车间或者生产设施边界处经纬度坐标；可通过排污许可证管理信息平
18、台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。(2)指厂外城镇或工业污水集中处理设施名称，如酒仙桥生活污水处理厂、宏兴化工园区污水处理厂等。(3)属于选填项，指排污单位与受纳污水处理厂等协商的污染物排放浓度限值要求。(4)指污水处理厂废水排入环境水体时应当执行的国家或地方污染物排放标准浓度限值(mg/L)。表13废水污染物排放执行标准表序号排放口*排放口名称污染物种类国家或地方污染物排放标准(1)排水协议规定的浓度限值(如有)环境影响评价批复要求承诺更加严格排放限值其他信息名称浓度限值注：(1)指对应排放须执行的国家或地方污染物排放标准的名称及浓度限值。(2)属于选填项，指排污单位与受纳污水处理厂等协
19、商的污染物排放浓度限值要求。(3)新增污染源必填。（二）申请排放信息表14废水污染物排放序号排放口编号排放口名称污染物种类申请排放浓度限值申请年排放量限值（t/a）（1）申请特殊时段排放量限值第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口主要排放口合计CODcr氨氮非放口一般排放口合计CODcr氨氮全厂排放口源全厂排放口总计CODcr氨氮主要排放口备注信息般排放备注信息全厂排放口备注信息注：（1）排入城镇集中污水处理设施的生活污水无需申请许可排放量。附表企业废水月许可排放量污染物种类年份申请月许可排放量限值（t/m）个月第二个月第三个月第四个月第五个月第六个月第七个月第八个月第九个月第叶个月一个月近
20、二个月合计CODcr氨氮申请年排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）申请特殊时段许可排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）五、噪声排放信息表15噪声排放信息噪声类别生产时段执行排放标准名称厂界噪声排放限值备注昼间夜间昼间,dB(A)夜间,dB(A)稳态噪声至至频发噪声是台是台偶发噪声是台是台六、固体废物排放信息表16固体废物排放信息固体废物排放信息序号固体废物来源固体废物名称固体废物种类固体废物类别固体废物描述固体废物产生量(t/a)处理力式处理去向其他信息自行贮存量(t/a)自行利用(t/a)自行处置(t/a)转
21、移量(t/a)排放量(t/a)委托利用量委托处置量委托利用、委托处置序号固体废物来源固体废物名称固体废物类别委托单位名称危险废物利用和处置单位危险废物经营许可证编号自行处置序号固体废物来源固体废物名称固体废物类别自行处置描述七、环境管理要求（一）自行监测表17自行监测及记录信息表序号污染源类别/监测类别排放口编号/监测点位排放口名称/监测点位名称监测内容（1）污染物名称监测设施自动监测是否联网自动监测仪器名称自动监测设施安装位置自动监测设施是否符合安装、运行、维护等管理要求手工监测采杆力法及个数（2）手工监测频次（3）手工测定方法（4）其他信息注：（1）指气量、水量、温度、含氧量等项目。（2）
22、指污染物采样方法，如对于废水污染物：“混合采样（3个、4个或5个混合）”“瞬时采样（3个、4个或5个瞬时样）”；对于废气污染物：“连续采样”“非连续采样（3个或多个）”。（3）指一段时期内的监测次数要求，如1次/周、1次/月等，对于规范要求填报自动监测设施的，在手工监测内容中填报自动在线监测出现故障时的手工频次。(4)指污染物浓度测定方法，如“测定化学需氧量的重铭酸钾法”、“测定氨氮的水杨酸分光光度法”等。(5)根据行业特点，如果需要对雨排水进行监测的，应当手动填写。监测质量保证与质量控制要求：监测数据记录、整理、存档要求：（二）环境管理台账记录表18环境管理台账信息表序号类别记录内容记录频次记录形式其他信息八、有核发权的地方生态环境主管部门增加的管理内容（如需）九、改正规定（如需）表19改正规定信息表序号改正问题改正措施时限要求表20现有治理技术不能满足达标排放整改说明序号治理设施编号及名称整改具体措施备注十、附图图1生产工艺流程图图2生产厂区总平面布置图图3监测点位示意图图4污水处理工艺流程图
