1、VancocinPro20101025感染性心内膜炎感染性心内膜炎infectiveendocarditis南昌大学第三附属医院心内一科副主任医师陈晖VancocinPro20101025主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其它检查诊断标准治疗VancocinPro20101025概 述急性心内膜炎(acute,AIE)亚急性心内膜炎(subacute,SIE)感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜。传统分类:自体瓣膜心内膜炎(nativevalveendoca
2、rditis)人工瓣膜心内膜炎(protheticvalveendocarditis)静脉药瘾者心内膜炎(endocarditisinintravenousdrugabusers)临床分类:VancocinPro201010252009版ESC指南按感染部位及是否存在心内异物分为四类：左心自体瓣膜IE左心人工瓣膜IE（瓣膜置换术后1年发生称为早期人工瓣膜IE，术后1年发生称为晚期人工瓣膜IE）右心IE器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）IE也可根据感染来源分为：社区获得性IE、医疗相关性IE（院内感染和非院内感染）和经静脉吸毒者的IEVancocinPr
3、o20101025临床分类自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎：发生于人工瓣膜置换术后静脉药瘾者心内膜炎：多见于年轻男性VancocinPro20101025病 因链球菌65%亚急性草绿色葡萄球菌25%急性金黄少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。VancocinPro20101025发病机制血液动力学因素非细菌性血栓性心内膜炎短暂性菌血症细菌感染无菌性赘生物亚急性至少占2/3的病例，发病与以下因素有关：VancocinPro20101025血液动力学因素主要发生于器质性心脏病:首先为心脏瓣膜病，尤其二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺
4、损等高压腔低压腔瓣口先天缺损高速射流湍流二尖瓣反流面对的左心房壁主动脉反流面对的二尖瓣前叶有关未闭动脉导管的肺动脉壁内皮细胞二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面主动脉瓣关闭不全的瓣叶心室面室间隔缺损的间隔右心室侧赘生物形成VancocinPro20101025非细菌性血栓性心内膜炎心内膜损伤血小板聚集胶元纤维暴露血小板微血栓纤维蛋白沉着结节样无菌性赘生物（是细菌定居瓣膜表面的重要因素）VancocinPro20101025短暂性菌血症皮肤黏膜、口腔、消化道感染细菌入血循环中的细菌定居在无菌性赘生物上感染性心内膜炎VancocinPro20101025细菌感染无菌性赘生物发生菌血症之频度和循环中细菌的数量
5、细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌。VancocinPro20101025发病机制急性尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力主动脉瓣常受累VancocinPro20101025特征急性亚急性中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌VancocinPro20101025病 理心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散免疫系统激活VancocinPro201010
6、25心内感染和局部扩散赘生物阻塞瓣口瓣叶破损穿孔,腱索断裂感染局部扩散瓣环、心肌脓肿传导组织破坏乳头肌断裂或室间隔穿孔化脓性心包炎VancocinPro20101025赘生物碎片脱落致栓塞动脉栓塞组织器官梗死、脓肿脓栓破坏动脉壁或栓塞管壁血管血管壁坏死细菌性动脉瘤VancocinPro20101025血源性播散心外部位迁徙性脓肿VancocinPro20101025免疫系统激活脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎(皮肤黏膜体征)心肌炎细胞和体液介导的免疫系统被激活引起:VancocinPro20101025临床表现发热是IE最常见的症状亚急性:全身不适、乏力、食欲不振，T6周者，急性
7、者少见贫血:较常见，感染抑制骨髓所至VancocinPro20101025并发症心力衰竭心肌脓肿急性心肌梗死化脓性心包炎心肌炎心脏VancocinPro20101025并发症细菌性动脉瘤：多见于亚急性者，累及近段主动脉、脑、内脏、四肢转移性脓肿：多见于急性患者多发生于肝、脾、骨髓、神经系统VancocinPro20101025并发症神经系统脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎VancocinPro20101025并发症肾脏肾动脉栓塞和肾梗死局灶性和弥漫性肾小球肾炎肾脓肿VancocinPro20101025实验室和其他检查常规检验尿液镜下血尿和轻度蛋白尿，红细胞管型+大量蛋白
8、尿示弥漫性肾小球肾炎;肉眼血尿示肾梗死血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，WBC正常或轻度、核左移，ESR免疫学检查25%高丙种免疫球蛋白，80%免疫复合物阳性，50%RF阳性（病程6周者)VancocinPro20101025实验室和其他检查血培养是诊断菌血症和IE的最重要方法亚急性期抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次已用过抗生素者，停药27天后采血急性期入院即采血3次，之后马上治疗无需在体温升高时采血采血1020ml/次作需氧和厌氧培养+药敏培养时间3周培养技术不当可降低阳性率VancocinPro20101025实验室和其他检查X线检查肺部小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞肺
9、炎左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽CT扫描脑:梗死、脓肿、出血VancocinPro20101025实验室和其他检查心电图偶见AVB、BBB（提示瓣环/室间隔脓肿）或AMI超声心动图经胸检出50%75%的赘生物经食管超声可检出95%赘生物10mm时，易发生动脉栓塞UCG还可明确基础心脏病和心内并发症VancocinPro20101025VancocinPro20101025Duke诊断标准主要诊断标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全VancocinPro20101025诊断IE的超声心动图三项
10、主要标准赘生物脓肿人工瓣膜裂开（超声表现为瓣周漏，可伴或不伴瓣膜的摇摆运动）超声心动图不能完全排除IE，因为在有严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）、赘生物很小（8天脓肿、假性动脉瘤以及1个（多个）瓣叶破裂或瘘表明局部感染没有控制时不易治愈（真菌、Q热病原体）或对心脏破坏力大的病原体感染时二尖瓣赘生物10mm或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时尽早手术VancocinPro20101025预 后未治疗的急性患者几乎均在4周死亡,亚急性者的自然史一般6个月治愈后的5年存活率仅6070，10在治疗后数月或数年内再次发病VancocinPro20101025预 防有
11、易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE口腔、上呼吸道手术或操作预防药物应针对草绿色链球菌泌尿、生殖和消化道手术或操作预防药物应针对肠球菌VancocinPro20101025人工瓣膜心内膜炎早期晚期时间术后60天内术后60天以后致病菌葡萄球菌表皮多于金黄链球菌草绿色起病急性暴发亚急性VancocinPro20101025人工瓣膜心内膜炎诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征血培养同一种细菌阳性结果至少2次预后不良难治愈：延长疗程，加庆大早期手术VancocinPro20101025静脉药瘾者心内膜年轻男性皮肤金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性迁移性感染灶脓毒性肺栓塞VancocinPro20101025谢谢谢谢
