1、提高护理文件书写规范率持续改进一、背景三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）中，条款 病历（案）管理与持续改进，按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。2015年第一季度护理文件书写不规范情
2、况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温提前录入1710.49%32.08%32.08%未及时完成病历159.26%28.30%60.38%医护记录不一致106.17%18.87%79.25%医嘱单中执行人漏签字74.32%13.21%92.45%药物试敏结果未记录21.23%3.77%96.23%交班报告诊断写错10.62%1.89%98.11%手写签名笔色错误10.62%1.89%100%80%三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：
3、电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。2、规范护理文件书写，全科实施并督察。3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总
4、分析。2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。对策一问题体温提前录入主要原因工作时间安排不合理；护士责任性心、法律意识缺乏改善前：护士提前录入还未到时间的体温，急于提前完成工作对策内容：1.加强规范，按医嘱时间或常规时间测量体温，不准提前测量2.不允许将体温表长时间存放在病人处，要随用随拿，随时消毒P D
5、A C3.护士长、责任组长、质控员加强检查对策实施：病房护理人员负责人：实施时间：2015.04.0106.30实施地点：对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：体温提前录入问题由改善前的17例/季度降至5例/季度对策二问题未及时安成病历、满页打印不及时主要原因工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够改善前：未及时安成病历、满页打印不及时对策内容：1.合理排班，安排听班，护理人力资源相对充足2.满页打印病历，加强检查3.组织护士学习医疗文件相关法律法规，提高法律意识，认识到医疗文件是重要的法律文件，不可疏忽P D A C4与医生沟通，有退回或新开的医嘱，有医生在质控病历过程中发生的修正，要及
6、时与护士沟通，避免浪费时间返工，造成完成病历不及时对策实施：病房医护人员负责人：实施时间：2015.04.0106.30实施地点：对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：未及时安成病历由改善前的15例/季度降至5例/季度对策三问题医护记录不一致主要原因查对制度执行不到位，医护沟通不到位改善前：医护记录不一致对策内容：1.护士切实加强执行查对制度，对医嘱、病历等加强查对，避免误记漏记2.加强护患沟通，医生有退回或新开的医嘱，及时给予护士提示P D A C3. 有医生在质控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免不一致对策实施：病房医护人员负责人：实施时间：2015.04.0106.30
7、实施地点：对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：医护记录不一致由改善前的10例/季度降至2例/季度六、检查1、科室按照病历书写规范对162份病历进行检查，对存在问题进行记录。2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总，分析。七、处理1、规范护理文件书写。2、继续做好科室护理文件质量控制，确保按制度执行。3、对新出现的护理文件质量问题进行总结，列入下一个持续改进中。八、 效果评价经过改进，第二季度检查病历162份，存在缺陷项为：体温提前录入5例；未及时完成病历5例；医护记录不一致2例；医嘱单中执行人漏签字5例；药物试敏结果未记录、交班报告诊断写错、手写签名笔色错误都为0例。新出现的问题为：漏记大便6例；出入量记录错误1例；缺诊断1例。1、未完全解决的问题：体温提前录入、未及时完成病历、医护记录不一致、医嘱单中执行人漏签字，列入下一个PDCA循环；2、新出现的问题：查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断，列入下一个PDCA循环。
