1、慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病病例分析病例分析【病史】刘某某，男，刘某某，男，68岁，教师，患者自岁，教师，患者自1979年起受凉后渐起年起受凉后渐起咳嗽、咳脓痰，经青霉素静脉滴注治疗后好转。每年发作咳嗽、咳脓痰，经青霉素静脉滴注治疗后好转。每年发作1-2次，多在冬春季，工作和日常生活不受影响。次，多在冬春季，工作和日常生活不受影响。1991年年后咳嗽、咳痰加重，晨起加剧，咳白色泡沫痰，活动后如后咳嗽、咳痰加重，晨起加剧，咳白色泡沫痰，活动后如爬楼梯、快步走等感心悸、气促，休息后可缓解，在当地爬楼梯、快步走等感心悸、气促，休息后可缓解，在当地医院诊断为医院诊断为“慢性支气管炎，肺气肿慢性支气
2、管炎，肺气肿”，此后经常服用止咳、，此后经常服用止咳、祛痰药物。祛痰药物。2000年后发作频率增加，年后发作频率增加，2001年年9月受凉后咳月受凉后咳嗽加重、咳黄色脓性痰伴发热，体温嗽加重、咳黄色脓性痰伴发热，体温38左右，伴明显气左右，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，曾在省某医院住院，诊断为促、心悸和双下肢浮肿，曾在省某医院住院，诊断为“慢慢性支气管炎，肺气肿，肺心病性支气管炎，肺气肿，肺心病”。经先锋霉素、氨茶碱、。经先锋霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气促好转，浮肿氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气促好转，浮肿消退后出院，在家日常生活不能完全自理，有时静卧亦感消退后
3、出院，在家日常生活不能完全自理，有时静卧亦感气促。此次气促。此次2003年年11月月18日受凉后上述症状加重，咯黄日受凉后上述症状加重，咯黄色脓性痰，痰量增至每天色脓性痰，痰量增至每天l00ml左右，难咳出，心悸、气左右，难咳出，心悸、气促加重伴双下肢浮肿，尿量减少。无发热、盗汗、胸痛及促加重伴双下肢浮肿，尿量减少。无发热、盗汗、胸痛及咯血。既往幼年曾患咯血。既往幼年曾患“麻疹麻疹”，有，有35年吸烟史，每年吸烟史，每日日20支左支左右。无饮酒嗜好。右。无饮酒嗜好。【体格检查】T 36.8，P 114次次/分，分，R 32次次/分，分，Bp 100/60mmHg,SpO292%。发育正常，营养
4、中等，慢性重病容，神志清发育正常，营养中等，慢性重病容，神志清楚，半坐卧位。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。楚，半坐卧位。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽。两侧呼吸运动对称，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽。两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音。两肺呼吸音触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音。两肺呼吸音减弱，双肺下野可闻及细湿啰音。心前区无隆起，剑突下减弱，双肺下野可闻及细湿啰音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心可见心尖搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率率114次次/分，律齐，肺动脉瓣区第
5、二心音亢进，三尖瓣区分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及可闻及/期收缩期杂音。腹平软，肝肋缘下期收缩期杂音。腹平软，肝肋缘下2cm，剑突下剑突下3cm，质中，边缘钝，触痛不明显，肝颈静脉回流，质中，边缘钝，触痛不明显，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。征阳性，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。【辅助检查】(1)实验室检查:血常规:血红蛋自153g/L,红细胞4.81012/L，白细胞9.0109/L，中性81.7%，淋巴18.3%。肝肾功能正常，电解质正常。血气分析:pH7.391，动脉血氧分压(PaO2)73.lOmmHg，二氧化碳分压(PaCO2)5
6、6.20mmHg,提示有缺氧和二氧化碳储留。(2)肺功能检查:一秒量占预计值%(FEV1,%)39%，一秒量(FEV1/FVC%)35%，一氧化碳弥散量占预计值%(DLCO%)48%，气道阻力占预计值%(Raw%)208%，提示中度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。(3)胸部X线:胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，右心室增大(4)心电图检查:右心室肥大的改变:电轴右偏，额面平均电轴)+90O，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5 1.05mV及肺型P波(5)超声心动图检查:右室前壁搏动幅度增强，右心室流出道内径35mm，右心室前壁的厚度6 mm，右心
7、房增大27mm。1.诊断 慢性阻塞性肺疾病(COPD,B，急性发作期)慢性肺源性心脏病（急性加重期)2.诊断依据(1)老年男性，反复咳嗽、咳痰5年，活动后气促12年，反复下肢浮肿3年。曾诊断为“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”，有35年吸烟史。(2)体检有心动过速和呼吸急促，颈静脉怒张，肺气肿体征，双肺下野可闻及细湿啰音。心脏听诊肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及/期收缩期杂音。肝肿大、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。(3)肺功能检查诊断为阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高，血气分析示缺氧和二氧化碳储留。(4)心电图表现为肺型P波、右心室肥大和右束支传导阻滞及肢导联低电压。(5)胸部X线表现为
8、慢性支气管炎、月市气肿和右心室增大。(6)超声心动图示右心室和右心房增大。3.鉴别诊断(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病冠心病):肺心病肺心病.与冠心病均多见于老年人。冠心病患者可发生全与冠心病均多见于老年人。冠心病患者可发生全心衰竭，亦出现肝肿大、下肢水肿及发给，这些心衰竭，亦出现肝肿大、下肢水肿及发给，这些与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病肌梗死的病.史或心电图表现，史或心电图表现，若有左心衰竭的若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助于鉴别，体
9、格检查有心界向左下扩大、胸部于鉴别，体格检查有心界向左下扩大、胸部X线示线示心左缘向左下扩大，心电图检查显示缺血型心左缘向左下扩大，心电图检查显示缺血型S-T,T波改变，如波改变，如S-T段明显压低或下垂型，段明显压低或下垂型，T波深倒波深倒或异常或异常Q波。合并高血压时心电图显示左心室肥波。合并高血压时心电图显示左心室肥厚。肺心病合并冠心病时鉴厚。肺心病合并冠心病时鉴.别较困难，应仔细询别较困难，应仔细询问病史，体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴问病史，体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别别(2)风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病:慢性肺心病时，右心慢性肺心病时，右心室肥大，心脏呈顺钟向转位，三尖
10、瓣左移，室肥大，心脏呈顺钟向转位，三尖瓣左移，可出现二尖瓣相对狭窄相对性关闭不全引可出现二尖瓣相对狭窄相对性关闭不全引起的舒张中期杂音和起的舒张中期杂音和(或或)收缩期杂音，与收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史，动史，X线表现为左心房扩大为主，其他瓣线表现为左心房扩大为主，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心线、心电图、超声心动图有助于鉴别。电图、超声心动图有助于鉴别。(3)扩张性心肌病扩张性心肌病:扩张性心肌病起病缓慢，扩张
11、性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺心病，但以下特点有助于鉴别肺心病，但以下特点有助于鉴别:多见于中多见于中青年，超声心动图为左、右心同时扩大，青年，超声心动图为左、右心同时扩大，以左心室为著以左心室为著;血气分析仪有轻度低氧血症，血气分析仪有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留多无二氧化碳储留;胸部胸部X线可有肺淤血的线可有肺淤血的表现，而无表现，而无COPD和肺动脉高压特征和肺动脉高压特征;无无COPD肺功能改变。肺功能改变。【治疗】1.治疗原则治疗原则 积极控制感染，保持呼吸道通积极控制感染，保持呼吸道通畅，治疗原发病，改善呼吸功能，控制
12、合畅，治疗原发病，改善呼吸功能，控制合力衰竭力衰竭治疗分析 肺心病治疗包括急性加重期和缓解期。急性期治疗肺心病治疗包括急性加重期和缓解期。急性期治疗:控控制呼吸道感染，呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的制呼吸道感染，呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。常见诱因，故需积极应用药物予以控制。改善呼吸功能，改善呼吸功能，包括缓解支气管痉挛、保持呼吸道通畅，持续低浓度包括缓解支气管痉挛、保持呼吸道通畅，持续低浓度(24%-35%)给氧，应用呼吸兴奋剂等，必要时施行气管切给氧，应用呼吸兴奋剂等，必要时施行气管切开、气管插管和机械通气治疗等。开、气管插管和机械通气治疗
13、等。控制心力衰竭，予吸控制心力衰竭，予吸氧，改善呼吸功能和控制呼吸道感染后，症状多可减轻或氧，改善呼吸功能和控制呼吸道感染后，症状多可减轻或消失。消失。并发症的处理，如酸碱平衡失调和电解质紊乱、并发症的处理，如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、心律失常、弥散性血管内凝消化道出血、休克、心律失常、弥散性血管内凝.血等的血等的治疗。缓解期治疗是防止肺心病发展的关键。戒烟和康复治疗。缓解期治疗是防止肺心病发展的关键。戒烟和康复锻炼包括腹式呼吸及缩唇呼吸，增强体质，提高全身抵抗锻炼包括腹式呼吸及缩唇呼吸，增强体质，提高全身抵抗力，减少感冒和各种呼吸道疾病的发生，进行康复治疗及力，减少感冒和各种呼吸道疾病的发生，进行康复治疗及开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作。开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作。
