1、内内 科科 学学第十三第十三章章 慢性慢性肾肾衰竭衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)陈陈江江华华第五篇 泌尿系统疾病讲讲授授目目的和要求的和要求掌掌握慢性握慢性肾肾脏脏病的病的定定义义与分与分期期标标准准掌掌握慢性握慢性肾肾衰竭的衰竭的诊诊断依据断依据、临临床表床表现现与治与治疗疗原原则则熟熟悉慢性悉慢性肾肾衰竭的衰竭的病病因因、发发病病机机制制熟熟悉慢性悉慢性肾肾衰竭急衰竭急性性加重的加重的诱诱因因内容内容提提要要慢慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D）的）的定定义义与与分分期期CRFCRF的概念的概念与与流行流行病学病学CRFCRF的的病病因与因与发发病机制病机制CR
2、FCRF的的临临床床表表现现与与诊诊断断CRFCRF的的预预防防与与治治疗疗内容内容提提要要慢慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D）的）的定定义义与与分分期期CRFCRF的概念的概念与与流行流行病学病学CRFCRF的的病病因与因与发发病机制病机制CRFCRF的的临临床床表表现现与与诊诊断断CRFCRF的的预预防防与与治治疗疗慢慢性性肾肾脏脏病的病的定定义义慢慢性性肾脏肾脏病病（chrchro on ni ic c k ki id dn ne ey y d di is se ea as se e，CKCKD D）各各种原因种原因引引起的起的肾肾脏脏结结构和构和功功能障能障碍碍3 3个个月月，包包括
3、括肾肾小球小球滤滤过过率率(G Gl lomeomer ru ul larar FiFil lt tr ra at tioion n R Ra at te e，GFRGFR)正正常常和和不正常不正常的的病理病理损损伤伤、血液血液或或尿液成尿液成分分异异常常，及，及影影像学像学检检查查异常异常；或或不明原不明原因的因的GFGFR R下下降（降（60ml60ml/m mi in n）超超过过3 3个个月月。依据美国依据美国肾脏肾脏基金会制定的指南基金会制定的指南慢慢性性肾脏肾脏病病的分的分期期分期特征GFR（ml/min/1.73m2）防治目标-措施1GFR正常或升高90CKD诊治；缓解症状；保护
4、肾功能2GFR轻度降低6089评估、延缓CKD进展；降低CVD（心血管病）风险3aGFR轻到中度降低4559延缓CKD进展；评估、治疗并发症3bGFR中到重度降低30444GFR重度降低1529综合治疗；透析前准备5终末期肾病（ESRD）15或透析如出现尿毒症，需及时替代治疗内容内容提提要要慢慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D）的）的定定义义与与分分期期CRFCRF的概念的概念与与流行流行病学病学CRFCRF的的病病因与因与发发病机制病机制CRFCRF的的临临床床表表现现与与诊诊断断CRFCRF的的预预防防与与治治疗疗概念概念慢慢性肾衰性肾衰竭竭(chronic renal failure,C
5、RF)为各为各种种慢性慢性肾肾脏脏病持续病持续进进展的共展的共同同结局结局。它它是以代是以代谢谢产产物物潴潴留留，水电解水电解质质及酸碱及酸碱代代谢失衡谢失衡和和全身各全身各系系统统症状为症状为表表现现的一的一种种临床综临床综合合征。征。慢慢性性肾肾脏脏病与病与慢慢性性肾肾衰衰竭的竭的关关系系慢慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D）囊括了囊括了肾肾脏脏疾病疾病的的整个整个过过程程，即即C CK KD1D1期期至至C CK KD D5 5期期，部分慢部分慢性性肾脏肾脏病病在在疾病疾病进进展展过过程程中中G GF FR R可可逐逐渐渐下下降，降，进进展展至慢性至慢性肾肾衰竭衰竭。慢慢性性肾肾衰衰竭竭
6、CRCRF F）则则代表代表慢慢性性肾脏肾脏病病中中GFGFR R下降下降至至失代失代偿偿期期的那一的那一部部分群体分群体，主要主要为为CKDCKD4 45 5期。期。流流行行病病学学2012011 1年年美美国国成人慢成人慢性性肾脏肾脏病病患患病率已病率已达达1 15 5.1 1%；我我国目前国目前慢慢性性肾脏肾脏病病患病率患病率为为1 10 0.8%8%；我我国国CRCRF F发发病率病率约约为为1 10 00 0/百百万万人人口口,男男女女发发病病率率分分别别占占5555%和和4545%,%,高高发发年年龄龄为为40405050岁岁。内容内容提提要要慢慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D
7、的）的定定义义与与分分期期CRFCRF的概念的概念与与流行流行病学病学CRFCRF的的病病因与因与发发病机制病机制CRFCRF的的临临床床表表现现与与诊诊断断CRFCRF的的预预防防与与治治疗疗C CR RF F常常见见病因病因糖糖尿尿病病肾肾病病高高血血压压肾肾小小动动脉脉硬硬化化原原发发性性与与继发继发性性肾肾小球小球肾肾炎炎肾肾小小管管间间质质疾疾病病肾肾血血管管疾疾病病遗遗传传性性肾肾病（多病（多囊囊肾肾病、病、遗遗传传性性肾肾炎炎）高血糖高血糖高血高血压压蛋白蛋白尿尿（包（包括括微量微量白白蛋白蛋白尿）尿）低低蛋蛋白血症白血症吸烟吸烟CRF渐进渐进进进展展的危的危险险因素因素累累及
8、及肾肾脏脏的的疾疾病病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复复发发或加或加重重；有效血容量不足有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；肾肾毒性毒性药药物物；肾脏肾脏局部血供急局部血供急剧剧减少减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）；严严重高血重高血压压未能控未能控制制；泌尿道梗阻泌尿道梗阻；其他其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。CRF急性急性加加重重的危的危险险因素因素发发病病机机制制肾单位高滤过肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化的作用细胞因子和生长因子的作用其他：细胞凋亡、醛固酮增多等最最终结终结局：局：肾肾小小球球硬化硬化和和肾肾小小管
9、管间质间质纤纤维维化化发发病病机机制制肾脏肾脏排泄和排泄和代谢功能代谢功能下降下降水、电解水、电解质质和和酸碱平衡酸碱平衡失调失调尿尿毒毒症症症症状状尿毒尿毒症症毒毒素素的的毒性作毒性作用用肾脏的肾脏的内内分泌分泌功能障碍功能障碍E EP PO O生成减少生成减少维生素维生素D D活活化化减减少少水钠潴留水钠潴留高血压高血压代谢性酸代谢性酸中毒中毒肾性贫血肾性贫血肾性骨病肾性骨病内容内容提提要要慢慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D）的）的定定义义与与分分期期CRFCRF的概念的概念与与流行流行病学病学CRFCRF的的病病因与因与发发病机制病机制CRFCRF的的临临床床表表现现与与诊诊断断CRF
10、CRF的的预预防防与与治治疗疗临临床床表表现现水水、电电解解质质代代谢谢紊紊乱乱代代谢谢性酸中毒性酸中毒：食欲不振、呕吐、：食欲不振、呕吐、虚弱无虚弱无力力、呼吸深呼吸深长长等等水水钠钠代代谢谢紊乱紊乱：水：水钠钠潴留，潴留，可表可表现为现为皮下皮下水水肿肿或或（和）体腔（和）体腔积积液，易出液，易出现现血血压压升高升高、左左心衰竭和心衰竭和脑脑水水肿肿。高高钾钾血症血症低低钙钙高磷血症高磷血症：继发继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进进、肾肾性骨性骨营营养不良养不良高高镁镁血症血症临临床床表表现现蛋蛋白白质质、糖糖类类、脂、脂类类和和维维生生素素代代谢谢紊紊乱乱蛋白蛋白质质代代谢产谢产物蓄
11、物蓄积积（氮（氮质质血症），可有白蛋白、血症），可有白蛋白、必需氨必需氨基酸水平下降等基酸水平下降等糖代糖代谢谢异常异常：糖耐量减低、低血糖症：糖耐量减低、低血糖症多数表多数表现为轻现为轻到中度高甘油三到中度高甘油三酯酯血症血症，少数患者表少数患者表现为轻现为轻度高胆固醇血症度高胆固醇血症，或二者兼有，或二者兼有血清血清维维生生素素A A水平增高，水平增高，维维生生素素B B6 6及叶酸缺乏等及叶酸缺乏等临临床床表表现现心心血管系血管系统统表表现现高血高血压压和左心室肥厚和左心室肥厚心力衰竭心力衰竭，可引起肺水可引起肺水肿肿或胸腔或胸腔积积液液。尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病心包病心包病变变：心
12、包：心包积积液，心包炎液，心包炎血管血管钙钙化和化和动动脉粥脉粥样样硬化硬化心血管病心血管病变变是慢是慢性性肾脏肾脏病病患者患者的的常常见见并并发发症症和和最主要死因最主要死因临临床床表表现现呼呼吸系吸系统统表表现现体液体液过过多或酸中毒多或酸中毒时时均可出均可出现现气短、气短、气促气促。严严重酸中毒可致呼吸深重酸中毒可致呼吸深长长。由尿毒症毒素由尿毒症毒素诱发诱发的肺泡毛的肺泡毛细细血管血管渗透性增加渗透性增加、肺充、肺充血血,可引起可引起“尿尿毒症肺水毒症肺水肿肿”，此，此时时肺肺部部X X线检查线检查可出可出现现“蝴蝶翼蝴蝶翼”征。征。临临床床表表现现胃胃肠肠道症道症状状食欲不振食欲不振
13、恶恶心、呕心、呕吐吐、口腔有尿味（氨臭味、口腔有尿味（氨臭味）消化道出血消化道出血较较常常见见，胃黏膜糜，胃黏膜糜烂烂或消化性或消化性溃疡溃疡所致所致血血液系液系统统表表现现肾肾性性贫贫血血：EPOEPO缺乏，正缺乏，正细细胞正色素性胞正色素性贫贫血血出血出血倾倾向向：血小板凝聚功能下降：血小板凝聚功能下降临临床床表表现现神神经经肌肉肌肉系系统统症症状状早期早期：疲：疲乏乏、失眠、注意力不集中、失眠、注意力不集中性格改性格改变变、抑郁、抑郁、记忆记忆力减力减退退、判断力降低、判断力降低尿毒症尿毒症时时常有反常有反应应淡淡漠漠、谵谵妄、惊妄、惊厥厥、幻、幻觉觉、昏昏迷迷、精精神异常等神异常等周
14、周围围神神经经病病变变透析失透析失衡衡综综合征合征：多多发发生生于于初次透初次透析析者者，透透析析后期后期或或结结束后出束后出现恶现恶心心、呕吐、呕吐、头头痛，重者可出痛，重者可出现现惊厥惊厥。临临床床表表现现内内分泌功分泌功能能紊紊乱乱1,25(OH)1,25(OH)2 2维维生生素素D D3 3、EPEPO O不足不足和和肾肾内内肾肾素素-血管血管紧紧张张素素过过多多糖耐量异常和胰糖耐量异常和胰岛岛素抵抗素抵抗下丘下丘脑脑-垂体内分泌功能紊乱垂体内分泌功能紊乱外周内分泌功能紊乱外周内分泌功能紊乱：继发继发性甲旁亢性甲旁亢等等。其他其他：如性腺功能减退等：如性腺功能减退等临临床床表表现现骨骨
15、骼病骼病变变慢性慢性肾脏肾脏病病-矿矿物物质质和骨异和骨异常常（CKD-MineraCKD-Mineral l anand d BoneDisorderBoneDisorder，CKCKD D-MBD-MBD）肾肾性性骨骨营营养养不不良良，包包括括高高转转化化性性骨骨病病、低低转转化化性性骨骨病病（包包括括骨骨软软化化症症和和骨骨再再生生不不良良）和和混混合性骨病合性骨病诊诊断断与与鉴别诊鉴别诊断断典典型型病例病例诊诊断断较较易易原原发发或或继发继发性性肾脏肾脏疾病疾病肾肾功能异常功能异常肾肾衰竭症状衰竭症状双双肾缩肾缩小小肾肾性性贫贫血血低低钙钙高磷血症高磷血症高高PTHPTH诊诊断断与与鉴
16、别诊鉴别诊断断基基础础疾疾病病诊诊断断常常比常常比较较困困难难对对治治疗疗有帮助有帮助对对既既往往病病史史不不明明，或或存存在在近近期期急急性性加加重重诱诱因的因的患患者者，需需与与急急性性肾肾损损伤伤鉴鉴别别内容内容提提要要慢慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D）的）的定定义义与与分分期期CRFCRF的概念的概念与与流行流行病学病学CRFCRF的的病病因与因与发发病机制病机制CRFCRF的的临临床床表表现现与与诊诊断断CRFCRF的的预预防防与与治治疗疗防防治治原原则则早早期期诊诊断断有效有效治治疗疗原原发发疾疾病病去除去除导导致致肾肾功功能能恶恶化化的因的因素素保保护护肾肾功能功能和和延延缓
17、缓慢慢性性肾肾脏脏病病进进展展延延缓缓慢慢性性肾肾衰衰竭竭进进展展坚坚持病因持病因治治疗疗：如：如对对高血高血压压肾肾病、糖病、糖尿尿病病肾肾病病、肾肾小球小球肾肾炎炎等等，坚坚持持长长期合期合理理治治疗疗。避避免和消免和消除除肾肾功能功能急急剧恶剧恶化化的的危危险险因因素素。阻阻断或抑断或抑制制肾单肾单位位损损害害渐进渐进性性发发展的展的各各种途径种途径，保保护护健存健存肾肾单单位位。延延缓缓慢慢性性肾肾衰衰进进展的展的措措施施及及时时、有有效效控制高控制高血血压压：1 13 30/80/80 0m mm mH Hg g以下以下ACEACEI I和和A AR RB B的的作作用用严严格控制格
18、控制血血糖糖控控制蛋白制蛋白尿尿其其他他：积积极极纠纠正正贫贫血血、应应用用他他汀汀类药类药物物、戒烟、戒烟等等，可可能能对肾对肾功功能有一能有一定定保保护护作作用用。项项目目血血压压CKD14期（期（GFR15ml/min）CKD 5期（期（GFR15ml/min）血糖血糖（糖尿病患者（糖尿病患者，mmol/L）HbA1C（糖尿病患者（糖尿病患者）蛋白尿蛋白尿GFR下降速度下降速度Scr升高速度升高速度目目标标130/80mmHg140/90mmHg空腹空腹5.07.2，睡前，睡前6.18.37%0.5g/24hr4ml/min年年50mol/L年年各各临临床指床指标标的治的治疗疗目目标标营
19、营养治养治疗疗限限制蛋白制蛋白饮饮食食非糖尿病非糖尿病肾肾病病患患者者C CK KD D1 1-2-2期期：0 0.8 8g g/(k kg g.d)d)C CK KD3D3期起：期起：0 0.6 6g g/(k kg g.d d)。糖尿病糖尿病肾肾病患者病患者从出从出现现显显性蛋白性蛋白尿起尿起：0 0.8 8g g/(k kg g.d d)一旦一旦出出现现G GF FR R下降，下降，0 0.6 6g g/(k kg g.d d)5 50 0%蛋白蛋白应应为为高生物价高生物价蛋白蛋白同同时补时补充充适量适量0 0.1 10 0.2 2g/g/（k kg g.d d）必必需氨基酸需氨基酸和（
20、和（或或）-酮酮酸。酸。保保证证热热量量摄摄入：入：125.6146.5kJ/(kg.d)3035kcal/(kg.d)药药物治物治疗疗（1）纠纠正酸中正酸中毒毒和水、和水、电电解解质质紊紊乱乱纠纠正代正代谢谢性中毒性中毒：碳酸：碳酸氢钠氢钠水水钠钠紊乱的防治紊乱的防治：限制：限制钠盐摄钠盐摄入、袢利尿入、袢利尿剂剂，对严对严重肺水重肺水肿肿急性左心衰竭者急性左心衰竭者，需血液透析或持需血液透析或持续续性血液性血液滤滤过过。高高钾钾血症的防治血症的防治：积积极极纠纠正酸中正酸中毒毒给给予袢利尿予袢利尿剂剂；应应用葡萄糖用葡萄糖-胰胰岛岛素溶液素溶液输输入（葡萄入（葡萄糖糖4 46g6g中，中，
21、加胰加胰岛岛素素1 1单单位）；位）；口服降口服降钾树钾树脂脂；对严对严重高重高钾钾血症（血症（血血钾钾6.5mmol/L6.5mmol/L），），应应及及时给时给予血液透析治予血液透析治疗疗。药药物治物治疗疗（2）高高血血压压的的治治疗疗ACEIACEI、ARBARB、钙钙通道拮抗通道拮抗剂剂（CCBCCB）、袢利尿）、袢利尿剂剂、-阻滞阻滞剂剂、血管血管扩张剂扩张剂等均可等均可应应用，用，以以ACEIACEI、ARARB B、CCBCCB应应用用较较为为广泛广泛。一般透析前患者一般透析前患者应应控制血控制血压压130/80mmHg130/80mmHg以下，以下，维维持透析患持透析患者血者血
22、压压不超不超过过140/90mmHg140/90mmHg。贫贫血的治血的治疗疗血血红红蛋白蛋白（HbHb）100g/L130g/Hb130g/L L。rHuEPOrHuEPO每周每周8080120U/kg120U/kg，分，分2 23 3次（或次（或2002000 03000U/3000U/次次，每周每周2 23 3次），皮下或静脉注射次），皮下或静脉注射同同时时重重视补视补充充铁剂铁剂、叶酸等、叶酸等药药物治物治疗疗（3）调调节钙节钙磷磷代代谢谢限制磷的限制磷的摄摄入入磷磷结结合合剂剂口服口服，如碳酸，如碳酸钙钙（含（含钙钙40%40%）、醋酸）、醋酸钙钙（含含钙钙2525%）、司）、司维维
23、拉姆、碳酸拉姆、碳酸镧镧等。等。明明显显低低钙钙血症患者血症患者，骨化三醇，骨化三醇药药物治物治疗疗（4）防防治感治感染染高高脂血症脂血症的的治治疗疗口口服吸附服吸附疗疗法和法和导导泻泻疗疗法法口服氧化淀粉口服氧化淀粉、活性炭制活性炭制剂剂或大黄制或大黄制剂剂等通等通过过胃胃肠肠道途道途径增加尿毒症毒素的排出径增加尿毒症毒素的排出需注意并需注意并发营发营养不良养不良，加重，加重电电解解质质、酸碱平衡紊乱的可酸碱平衡紊乱的可能能药药物治物治疗疗（5）肾脏肾脏替代治替代治疗疗当当G GF FR R小小于于1 10 0m ml/l/m mi in n并并有有明明显显尿毒症尿毒症表表现现，则则应应进进
24、行行肾脏肾脏替替代代治治疗疗糖糖尿病尿病肾肾病病可提前可提前至至G GFRFR1 10 01 15 5m ml/l/m mi in n时时安安排排替替代代治治疗疗肾脏肾脏替代治替代治疗疗包包括括血液血液透透析、析、腹腹膜透膜透析析、肾脏肾脏移移植植，肾脏肾脏移植移植是是目前目前最最佳的佳的替替代治代治疗疗方法方法复复习习思考思考题题慢慢性性肾脏肾脏病病的定的定义义与与分分期期?慢慢性性肾肾衰衰竭竭的定的定义义、诊诊断依断依据据?慢慢性性肾肾衰衰竭竭的的临临床床表表现现及治及治疗疗原原则则?慢慢性性肾肾衰衰竭竭急性加急性加重重的危的危险险因因素有哪素有哪些些？延延缓缓慢性慢性肾肾衰竭衰竭进进展展的措施的措施有有哪些哪些？
