1、 慢性慢性肾脏病的病的矿物物质和骨代和骨代谢异常异常 饶饶 慧慧湖南省人民医院肾内风湿免疫科湖南省人民医院肾内风湿免疫科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用CKD-MBD概念以往用语：“肾性骨病”和“肾性骨营养不良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。2005年K/DIGO提出统一用语为“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿
2、其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用病因和发病机制维生素D代谢异常继发性甲状旁腺功能亢进铝中毒其他：透析方式，透析液，透析膜，透析相关性淀粉样变，糖皮质激素，性激素等。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用肾脏是合成维生素D活性代谢产物1,25-(OH)2D3的主要器官。维生素D的重要作用在于维持正常的钙磷乘积，保障骨矿化。慢性肾衰时体内1,25-(OH)2D3水平降低，其血浆水平与肾小球滤过率存在直接关联。慢性肾衰患者存在1,25-(OH)2D3抵抗，生理剂量的1,25-
3、OH)2D3不能逆转已经形成的骨软化，需超剂量的1,25-(OH)2D3才能改善临床症状和生化指标。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28CKD病程与活性维生素D的关系经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用病因和发病机制维生素D代谢异常继发性甲状旁腺功能亢进铝中毒其他：经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当
4、按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用慢性肾功能不全早期即出现PTH升高，升高幅度与肾损害程度一致1,25-(OH)2D3缺乏及血磷浓度升高导致血钙水平降低是刺激PTH分泌的重要因素甲状旁腺细胞的钙调定点上移是慢性肾衰患者PTH分泌增加的另一因素经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 PTH通过骨细胞上的受体提高破骨细胞的数量和活性，促进骨吸收，并通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解使成骨细胞和成纤维细胞增加，促进纤维组织形成促进骨质中钙溶解，增加肠道
5、及远端肾小管对钙的重吸收，同时促进尿磷排泄，使血钙浓度升高，血磷浓度降低经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用病因和发病机制维生素D代谢异常继发性甲状旁腺功能亢进铝中毒其他：经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用CKD-MBD表现是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常，继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)；2.肾性骨营养不良(ROD)：骨转化、矿化、骨容量、骨骼
6、线性生长或骨强度的异常；3.血管或其他软组织钙化。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用SHPTPTHPTH加重加重Ca.P代谢异常代谢异常皮肤搔痒皮肤搔痒贫血贫血神经系统异常神经系统异常心、血管病变心、血管病变骨吸收增加，陷窝形成骨吸收增加，陷窝形成纤维组织增生纤维组织增生新骨形成也增加新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形骨痛，骨骼畸形全身多脏器损害全身多脏器损害转移性钙化转移性钙化继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT)经营者
7、提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝肾性肾性骨营养不良骨营养不良磷、甲状旁腺功能亢进磷、甲状旁腺功能亢进低低转转运运骨骨病病高高转转运运骨骨病病经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用低转运性骨病：主要特点为骨形成率降低 组织形态学有两种表现：骨软化或骨再生不良。高转运性骨病：组织表现为纤维性骨炎，即甲状旁腺功能亢进性骨病；也可表现为混合型骨病。经营者提供商
8、品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用甲状旁腺功能亢进性骨病：骨形成率高 骨矿化率高 组织学特征：骨小梁周围出现大量的纤维化，伴成骨细胞和破骨细胞活性增加。破骨细胞数量和吸收表现均明显增加，破骨细胞穿入骨小梁形成大量吸收腔隙。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用l并并非非所所有有的的慢慢性性肾肾
9、衰衰竭竭病病人人(包包括括透透析析前前或或开开始始透透析析治治疗疗后后)都都出出现现继继发发甲甲旁旁亢亢，当当GFR60ml/minGFR6565易出现转移性钙化易出现转移性钙化经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用GFRGFR小小于于15ml/(min.1.73m15ml/(min.1.73m2 2)或或行行透透析析治治疗疗的的患患者者，血血磷水平不超过磷水平不超过5.5mg/dl5.5mg/dl，钙磷乘积应，钙磷乘积应55mg55mg2 2/dl/dl2 2。饮食控制饮食控制（奶，豆，内脏，肉，可乐
10、奶，豆，内脏，肉，可乐）磷的摄入：磷的摄入：9 900mg/00mg/天天使用磷结合剂使用磷结合剂 磷的结合剂：碳酸钙（含钙磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%40%）碳酸镧碳酸镧 (不不含钙含钙)醋酸钙（含钙醋酸钙（含钙25%25%）司维拉姆司维拉姆(不不含钙含钙)高高钙钙血血症症或或合合并并严严重重血血管管钙钙化化或或其其他他软软组组织织钙钙化化的的患患者者：使使用用不不含钙含钙结合剂结合剂 确保合适的剂量及餐中服用确保合适的剂量及餐中服用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 维持维持血钙在正常水平
11、的低限血钙在正常水平的低限l低血钙低血钙 血钙血钙70pg/ml,470pg/ml,4期期110pg/ml110pg/ml，5 5期期300pg/ml300pg/ml ）治疗前纠正钙、磷水平异常，治疗前纠正钙、磷水平异常，使使Ca P 55 mgCa P1000pg/ml,3PTH 1000pg/ml,37ug7ug，每周，每周2 23 3次，口服次，口服PTH 1000pg/ml,4PTH 1000pg/ml,46ug6ug，每周，每周2 2次（次（8 812ug/w12ug/w）经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价
12、款或接受服务的费用大剂量间歇疗法的疗效评价第1月第2月第3月目的：对比常规剂量（目的：对比常规剂量（0.25ug/0.25ug/天）与两种冲击剂量（天）与两种冲击剂量（2ug2ug每周每周2 2次，次，4ug4ug每周每周2 2次）对继发性甲旁亢的疗效次）对继发性甲旁亢的疗效杜学海等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234杜学海,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用III、剂量调整若若iPTHiPTH降低至目标范围，
13、可减少原剂量的降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50%25-50%，或或隔隔日日服服用用。根根据据iPTHiPTH水水平平调调整整剂剂量量，最最终终选择最小剂量维持选择最小剂量维持PTHPTH在目标范围在目标范围.若若iPTHiPTH水水平平没没有有明明显显下下降降，则则增增加加原原来来剂剂量量的的25-50%25-50%。治治疗疗4 48 8周周后后iPTHiPTH仍仍无无下下降降，可可继继续续加加大大剂剂量量；小小剂剂量量持续给药可改为大剂量间歇疗法持续给药可改为大剂量间歇疗法.原则上应以最小的原则上应以最小的VitD3剂量，维持血剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免
14、不良反应。在合适的目标范围，并避免不良反应。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用IV、目标范围根据根据CKD的不同分期，要求的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平维持相应的正常水平*血钙应以矫正钙浓度为标准血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度白蛋白浓度g/dl)*CKD5期患者期患者 血血Ca.P.浓度应尽量接近目标值的低限为佳。浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积：钙磷乘积：Ca P55mg2/d
15、L2(4.52mmol2/L2)经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用V、监测治疗的初期，治疗的初期，PTHPTH尚未达到目标范围、活性维生素尚未达到目标范围、活性维生素D D剂量尚未稳剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；定及目标值变化大时，监测频率需增加；反之可适当延长监测间隔时间。平均约反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-31-3月检测月检测1 1次。次。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用SH
16、PTSHPT对活性维生素D D低反应？l对对活活性性维维生生素素D D有有反反应应，通通常常在在用用药药后后的的6-86-8周周,iPTHiPTH水平下降大约水平下降大约30%-50%30%-50%l l无反应无反应无反应无反应高磷血症高磷血症伴伴有有甲甲状状旁旁腺腺结结节节增增生生的的病病人人，其其甲甲状状旁旁腺腺上上维生素维生素D D受体的表达减少受体的表达减少经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用抑制PTH的其它药物活性维生素活性维生素D D类似物类似物 不增加血清钙及磷水平不增加血清钙及磷水平
17、钙敏感受体激动剂钙敏感受体激动剂 降低血清中钙及降低血清中钙及PTHPTH水平水平 方便含钙磷结合剂的应用方便含钙磷结合剂的应用 西那卡塞西那卡塞 低钙血症是禁忌证低钙血症是禁忌证经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用介入治疗指征:甲甲状状旁旁腺腺注注射射酒酒精精和和甲甲状状旁旁腺腺次次全全切切除除术术及及甲甲状状旁旁腺腺全切术加自体移植全切术加自体移植l经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎l顽固的高钙血症、转移性钙化顽固的高钙血症、转移性钙化l钙化防御钙化防
18、御l严重瘙痒，有甲旁亢证据严重瘙痒，有甲旁亢证据经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用纠正酸中毒也是很重要的慢性代谢性酸中毒使骨中磷灰石、钠和钾盐含量减少；慢性代谢性酸中毒使骨中磷灰石、钠和钾盐含量减少；酸酸中中毒毒可可导导致致骨骨细细胞胞功功能能发发生生改改变变，例例如如与与成成骨骨相相关关的的基基质质基基因因表表达被抑制，同时伴有破骨活性的增强；达被抑制，同时伴有破骨活性的增强；酸酸中中毒毒可可减减少少肾肾脏脏近近端端小小管管1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3的的合合成成，进进而
19、而影影响响饮饮食食中中钙的吸收；钙的吸收；酸酸中中毒毒使使血血中中离离子子钙钙、PTHPTH和和1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3的的稳稳态态平平衡衡关关系系发发生生改改变变，是骨溶解加剧。是骨溶解加剧。K/DOQIK/DOQI关关于于慢慢性性肾肾脏脏病病的的骨骨代代谢谢及及其其疾疾病病的的临临场场实实践践指指南建议，血清南建议，血清CO2CPCO2CP应维持在应维持在22mmol/L22mmol/L。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用ROD治疗的目的、控制血清磷的水平、将血清钙
20、维持在正常水平，并减少钙负荷、抑制甲状旁腺过度增生、抑制继发性甲旁亢、防止或逆转治疗的并发症防止引起防止引起增高增高潴留潴留早期治疗，避免严重早期治疗，避免严重掌握合适剂量的掌握合适剂量的避免过度抑制避免过度抑制经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用治疗的是肾性骨病，调节的是治疗的是肾性骨病，调节的是CaCa、P P、PTHPTH，影响的是全身脏器，影响的是全身脏器活性维生素活性维生素D D的应用：注意的应用：注意早、小、目标、持久战早、小、目标、持久战早：早：早期。早期。RODROD的监测要早，治疗要
21、早。的监测要早，治疗要早。小小：适适当当。活活性性维维生生素素D D剂剂量量要要从从小小（剂剂量量）开开始始，并并以以相相对对小小的的剂剂量量维维持持在治疗目标。在治疗目标。目目标标：治治疗疗前前，治治疗疗中中，都都不不要要忘忘记记我我们们的的目目标标范范围围PTHPTH不不要要抑抑制制过过度度，CaCa，P P之值不要维持过高。之值不要维持过高。持久战：持久战：部分病人冲击时间可达部分病人冲击时间可达1 1年，要坚持治疗年，要坚持治疗,达标后也要追踪达标后也要追踪.当当前前，RODROD的的治治疗疗尚尚不不能能令令人人满满意意，有有待待我我们们共共同同关关注注，不不断断完善，不断提高。完善，不断提高。总总 结结
