1、心力衰竭与心律失常心力衰竭与心律失常杨向军杨向军苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院心力衰竭的心律失常心力衰竭的心律失常心力衰竭患者：心力衰竭患者：心动过缓、心动过速、房性心律失常的危险心动过缓、心动过速、房性心律失常的危险逐步增加逐步增加心房纤颤的发生率约心房纤颤的发生率约202030%30%40%40%猝死猝死室性快速性心律失常室性快速性心律失常室性缓慢性心律失常室性缓慢性心律失常心力衰竭治疗药物可能导致缓慢性心律失常心力衰竭治疗药物可能导致缓慢性心律失常心力衰竭心律失常的发生机理心力衰竭心律失常的发生机理电解质电解质毒性物质毒性物质解剖结构异常解剖结构异常心肌病变心肌病变离子通道异常
2、离子通道异常 缺血缺血 缺氧缺氧 机械牵拉机械牵拉 自主神经自主神经体液因素体液因素儿茶酚胺、血管紧张素儿茶酚胺、血管紧张素药物药物心律失常心律失常心房电重构心房电重构右房电标测右房电标测冠状窦远端起搏左房冠状窦远端起搏左房-右房电传导右房电传导右右房房传传导导速速度度心衰心房肌有效不应期和心衰心房肌有效不应期和AF持持续时间的改变续时间的改变 心衰心房肌心衰心房肌Ito的改变的改变心力衰竭心房肌心力衰竭心房肌IK的改变的改变心力衰竭心房肌心力衰竭心房肌Ica-L的变化的变化心力衰竭心房肌心力衰竭心房肌INCX的变化的变化心力衰竭心房肌心力衰竭心房肌IK1的变化的变化心衰心房肌细胞心衰心房肌细
3、胞ItoIto密度下降密度下降IKIK密度下降密度下降IcaIca密度下降密度下降I INCXNCX增加增加动作电位时程延长动作电位时程延长心房复极离散加大心房复极离散加大细胞内盖超载细胞内盖超载心律失常心律失常心室电重构心室电重构心衰心室肌细胞动作电位时程心衰心室肌细胞动作电位时程延长延长正常和心衰心室肌动作电位正常和心衰心室肌动作电位ctlCtl+Cs+HF+Cs+HF心衰心室肌后除极电位心衰心室肌后除极电位(Cs+)心衰心室肌心衰心室肌EADEAD的发生率的发生率Cs+Cs+Copyright 1999 American Physiological SocietyNuss,H.B.et
4、al.Am J Physiol Heart Circ Physiol 277:H80-H91 1999后除极电位致触发活性后除极电位致触发活性normalmyocyteswithlow-Ca2+cesium-TyrodesolutionFailingmyocyteswithlow-Ca2+cesium-Tyrodesolution心衰心室肌心衰心室肌DAD与触发活性与触发活性Failingmyocyteswithlow-Ca2+cesium-TyrodesolutionTTX(10M)didnotinhibitSD心衰心室肌心衰心室肌INa心力衰竭心室肌钾流心力衰竭心室肌钾流ItoIto通道动
5、力学特征通道动力学特征ItoIto单通道电流单通道电流心衰心室肌心衰心室肌IKIK的改变的改变心衰心室肌心衰心室肌IKsIKs的改变的改变心衰心室肌心衰心室肌IKIKr r的改变的改变IK1IK1单通道电导无差别单通道电导无差别Arrhythmogenesis and Contractile Dysfunction in Heart Failure 发生率发生率90%发生率发生率0%心衰心室肌心衰心室肌I If f的表达的表达心衰心室肌细胞心衰心室肌细胞ItoIto密度下降密度下降IKIK密度下降密度下降Ik1Ik1密度下降密度下降IfIf的表达的表达动作电位时程延长动作电位时程延长心房复极离
6、散加大心房复极离散加大早期后除极电位早期后除极电位自律性增加自律性增加心律失常心律失常心力衰竭心律失常的治疗心力衰竭心律失常的治疗心力衰竭房性心律失常的心力衰竭房性心律失常的治疗治疗AFFIRMAFFIRM研究研究AFFIRMAFFIRM研究研究AFFIRAFFIRM M研究研究AFFIRMAFFIRM研究研究AFFIAFFIRMRM研研究究VALSARTAN HEART FAILURE TRIAL缬沙坦治疗心力衰竭试验缬沙坦治疗心力衰竭试验心衰患者心衰患者18 岁岁;EF 40%;NYHA心功能分级心功能分级 II-IV级级906 人人死亡死亡(事件记录事件记录)缬沙坦缬沙坦40 mg Bi
7、d 逐渐增量至逐渐增量至160 mg Bid安慰剂安慰剂随机分组随机分组 Cohn et al.J Card Fail 1999;5:155-160Val-HeFT试验设计药物药物 患者人数患者人数 百分比（百分比（%）ACEI 4641 93利尿剂利尿剂 4299 86地高辛地高辛 3372 67-受体阻滞剂受体阻滞剂 1784 361.00.90.80.6危险危险降低降低 13.3%P=0.009病死率和病残率联合终点0无事件发生率无事件发生率缬沙坦缬沙坦安慰剂安慰剂369122118152427随机分组的时间（月）随机分组的时间（月）0.7Val-Val-HeFTHeFT亚组分拆：亚组分
8、拆：ValsartanValsartan 组，组，AFAF发生率显著发生率显著 新发生房颤危险降低新发生房颤危险降低35%35%ESC 2003ESC 2003 Cir.Sept.29 2003Cir.Sept.29 2003AT1AT1受体拮抗剂与心房颤动受体拮抗剂与心房颤动NakashimaH等,Circulation2000;101:2612 动物实验证明，动物实验证明，Candesartan(ARB)可预防快可预防快速起搏引起的心房不应期缩短，可能有利于预防速起搏引起的心房不应期缩短，可能有利于预防AF的发生。的发生。狗（狗（20），反复间断高频心房起搏（），反复间断高频心房起搏（80
9、0次次/分），测分），测AERP前后比较。前后比较。AngII静滴静滴 生理盐水静滴生理盐水静滴 Candesartan静滴静滴 Captopril静滴静滴AERP 显著缩短（显著缩短（P0.01）AERP 无变化（无变化（NS）AERP 显著缩短（显著缩短（P0.01）AERP 无变化（无变化（NS）ATAT1 1受体拮抗剂与心房颤动受体拮抗剂与心房颤动KumagaiK等JACC.2003;18:2197狗狗(20),400次次/分分 右房刺激右房刺激5周周,诱发诱发AF。Candesartan(10mg/kg1d)VS placebo 电刺激前电刺激前1周开始，连续共周开始，连续共6周周结
10、果：结果：ARB组比安慰剂组平均组比安慰剂组平均AF持续时间显著缩短持续时间显著缩短(411 301 VS 1333 725 秒，秒，p0.01)ARB组组心肌间质纤维化积分显著较安慰剂组低心肌间质纤维化积分显著较安慰剂组低(7 2%VS 16 1%，p=120 msBackground MedicationsBaselineLast follow-upACE Inhibitor85%72%ACE Inhibitor or ARB96%87%Beta-blocker69%78%Spironolactone19%31%Loop diuretics82%80%Aspirin56%55%Statin38%47%Median follow-up 45.5 monthsSCD-SCD-HeFTHeFT亚组分析亚组分析SCD-SCD-HeFTHeFT亚组亚组分析分析SCD-SCD-HeFTHeFT亚组亚组分析分析SCD-SCD-HeFTHeFT结论结论在在扩张型心肌病和冠心病心衰患者（心扩张型心肌病和冠心病心衰患者（心功功II或或III级，级，EF=35%），），常规药物治常规药物治疗的年死亡率为疗的年死亡率为7.2%加用胺碘酮不降低死亡率加用胺碘酮不降低死亡率ICD使死亡率下降使死亡率下降23%（P=0.007）谢谢 谢！谢！
