1、 心律失常规范化治疗心律失常规范化治疗 Cardiac Arrhythmias问 题什么是心律失常什么是心律失常?心律失常有什么危害心律失常有什么危害?心律失常的病因和分类心律失常的病因和分类?心律失常有什么临床表现?如何诊断心律失常如何诊断心律失常?常见有哪些心律失常常见有哪些心律失常?心律失常如何治疗心律失常如何治疗?定义(definition)心脏激动起源起源、频率、频率、节律、节律、传导传导速度、速度、顺序顺序 等异常.危害:-轻者:不适 -重者:危及生命一、心脏传导系统解剖一、心脏传导系统解剖房室结房室结结结间间束束希希氏氏束束左左束束右右支支浦肯野纤维网浦肯野纤维网 心律失常概述
2、窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐 被动性：逸搏与逸搏心律 激动起源异常 早搏（房性、房室交界性、室性）异位心律 主动性 非阵发性与阵发性心动过速 心 扑动与颤动（心房、心室）律 生理性传导障碍：干扰与脱节失 窦房阻滞常 房内阻滞 房室阻滞 激动传导异常 病理性传导障碍 室内阻滞 意外传导 捷径传导（预激综合征）三、心律失常的发生机制三、心律失常的发生机制1、冲动形成异常、冲动形成异常2、冲动传导异常、冲动传导异常四、四、心律失常的临床表现可以无症状可以无症状心悸心悸胸闷、气促胸闷、气促头晕、眼花头晕、眼花晕厥晕厥抽搐抽搐猝死猝死五、心律失常的诊断方法五、心律失常的诊断方法1.病史病史2.体
3、格检查体格检查3.心电图检查心电图检查(ECG)4.动态心电图动态心电图5.运动试验运动试验6.临床心脏电生理检查临床心脏电生理检查食道电生理食道电生理心腔电生理心腔电生理7.其他其他六六.心律失常的治疗心律失常的治疗1.药物治疗药物治疗西药西药中药中药2.非药物治疗非药物治疗2.非药物治疗非药物治疗刺激迷走神经的方法刺激迷走神经的方法-治疗室上速治疗室上速食道调搏食道调搏-治疗室上速治疗室上速电复律电复律-治疗快速心律失常治疗快速心律失常导管消融术导管消融术-治疗快速心律失常治疗快速心律失常人工心脏起搏器人工心脏起搏器-治疗缓慢及治疗缓慢及快速快速心律失常心律失常外科手术外科手术抗心律失常药
4、物分类抗心律失常药物分类 I I类：阻断快速流出钠通道。类：阻断快速流出钠通道。类：阻断快速流出钠通道。类：阻断快速流出钠通道。对传导速度的作用强度：对传导速度的作用强度：对传导速度的作用强度：对传导速度的作用强度：ICICIAIAIBIB。l lIAIA类：中度减慢动作电类：中度减慢动作电类：中度减慢动作电类：中度减慢动作电0 0期上升速率期上升速率期上升速率期上升速率VmaxVmax，减慢传导，延长动作，减慢传导，延长动作，减慢传导，延长动作，减慢传导，延长动作电位时程。奎尼丁、普鲁卡因胺、吡二丙酮。电位时程。奎尼丁、普鲁卡因胺、吡二丙酮。电位时程。奎尼丁、普鲁卡因胺、吡二丙酮。电位时程。
5、奎尼丁、普鲁卡因胺、吡二丙酮。l lIBIB类：轻度减慢，稍减慢传导，缩短动作电位，药物有利多卡因、类：轻度减慢，稍减慢传导，缩短动作电位，药物有利多卡因、类：轻度减慢，稍减慢传导，缩短动作电位，药物有利多卡因、类：轻度减慢，稍减慢传导，缩短动作电位，药物有利多卡因、美西律、托卡胺、苯妥因钠和乙吗噻嗪。美西律、托卡胺、苯妥因钠和乙吗噻嗪。美西律、托卡胺、苯妥因钠和乙吗噻嗪。美西律、托卡胺、苯妥因钠和乙吗噻嗪。l lICIC类：显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。药物包括：氟卡类：显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。药物包括：氟卡类：显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。药物包括：氟卡类：显著减慢
6、传导，轻微延长动作电位时程。药物包括：氟卡胺、英卡胺、普罗帕酮。胺、英卡胺、普罗帕酮。胺、英卡胺、普罗帕酮。胺、英卡胺、普罗帕酮。抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类II类：受体阻滞剂，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。III类：钾通道阻滞剂。胺碘酮、溴苄胺、索托洛尔。IV类：钙通道阻滞剂。药物包括维拉帕米、地尔硫卓等。V类：其他正常窦性心律正常窦性心律sinusrhythm室性心律失常室性心律失常 Ventricular arrhythmias心室扑动与心室颤动Ventricular flutter and ventricular fibrillationl室速室速 3个或以上的室早连续出
7、现 心室率常在100250次/分 房室分离现象，偶有夺获（室性融合波）室室速速室早室早室速的治疗的原则室速的治疗的原则无器质性心脏病非持续性室速无器质性心脏病非持续性室速-不治疗不治疗有器质性心脏病非持续性室速有器质性心脏病非持续性室速-考虑治疗考虑治疗持续性室速（无论有否器质性心脏病持续性室速（无论有否器质性心脏病-应应该该治疗治疗室速的治疗室速的治疗终止室速的发作终止室速的发作药物和电复律药物和电复律预防室速的发作预防室速的发作治疗可逆性病变治疗可逆性病变 受体阻滞剂、胺碘酮受体阻滞剂、胺碘酮维拉帕米（敏感性）维拉帕米（敏感性）起搏器（起搏器（AICD）窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过速
8、窦性心动过速频率频率频率频率100100次次次次/minmin窦性心动过缓窦性心动过缓频率频率频率频率 600.16s0.16s窦性静止窦性静止失去的失去的失去的失去的P P和和和和p-pp-p间隔不成倍数关系间隔不成倍数关系间隔不成倍数关系间隔不成倍数关系窦性心律不齐窦性心律不齐（sinusarrhythmia)窦性心动过缓窦性心动过缓（sinusbradycardia)窦性心动过速窦性心动过速（sinustachycardia)窦性停搏窦性停搏（sinusstill,sinusarrest)病窦综合征（病窦综合征（sick sinus sick sinus syndrome,SSS)syn
9、drome,SSS)是临床诊断是临床诊断房性期前收缩房性期前收缩atrialprematurebeat房扑（atrial flutter)病因 临床症状治疗病因治疗转复心律控制心室率抗凝治疗房扑房扑（atrial flutter)病因病因 无无无无/有器质性心脏病有器质性心脏病有器质性心脏病有器质性心脏病临床表现临床表现不稳定、颈动脉窦按摩、没有感不稳定、颈动脉窦按摩、没有感不稳定、颈动脉窦按摩、没有感不稳定、颈动脉窦按摩、没有感觉、诱发心绞痛觉、诱发心绞痛觉、诱发心绞痛觉、诱发心绞痛心电图心电图规律的锯齿波、频率规律的锯齿波、频率规律的锯齿波、频率规律的锯齿波、频率250-300250-30
10、0次次次次/分分分分治疗治疗电、食道调搏电、食道调搏电、食道调搏电、食道调搏房扑房扑（atrial flutter)房颤（房颤（atrialfibrillation）房颤的治疗（房颤的治疗（atrialfibrillation）急性房颤急性房颤减慢心室率、复律减慢心室率、复律慢性房颤慢性房颤阵发性阵发性 可以自行终止可以自行终止 持续性持续性 应该复律应该复律 永久性永久性 维持窦律无效维持窦律无效预防栓塞并发症预防栓塞并发症房室交界区逸搏与心律房室交界区逸搏与心律病因：病因：病因：病因：AVAV潜在起搏点潜在起搏点潜在起搏点潜在起搏点主导起搏点主导起搏点主导起搏点主导起搏点窦房结发放冲动频率
11、减慢窦房结发放冲动频率减慢临床意义：临床意义：保护性生理机制保护性生理机制心电图心电图频率：频率：3560次次/min正常正常PP间期长的间歇后出现间期长的间歇后出现一个正常的一个正常的QRS，P缺失、缺失、逆逆行行未下传至心室的窦性未下传至心室的窦性P治疗治疗通常不需治疗通常不需治疗提提 高高 窦窦 房房 结结 发发 放放 冲冲 动动 频频 率率 ，改改 善善 房房 室室 传导传导必要时起搏治疗必要时起搏治疗阵发性室上速阵发性室上速 传导异常和心律失常传导异常和心律失常(conductionabnormality)房室传导阻滞房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB
12、)一度AVB:P-R 0.12S二度AVB 型型型型：P-RP-R逐渐延长直至脱漏（文氏）逐渐延长直至脱漏（文氏）逐渐延长直至脱漏（文氏）逐渐延长直至脱漏（文氏）型型型型：P-RP-R 间期恒定，部分间期恒定，部分间期恒定，部分间期恒定，部分P P后无后无后无后无QRSQRS（莫氏）（莫氏）（莫氏）（莫氏）三度AVB：P P和和和和QRSQRS各保持自身的节律各保持自身的节律各保持自身的节律各保持自身的节律一度一度AVB 二度二度AVB（文氏现象）（文氏现象）二度二度AVB（莫氏现象）（莫氏现象）三度三度AVB 束支和分支传导阻滞branch bundle and fasicular bloc
13、k右束支传导阻滞(right branch bundle block,RBBB)左束支传导阻滞左束支传导阻滞(left branch bundle block,LBBB)逸搏与逸搏心律Escape and Escape rhythmvv定义：定义：各种原因致心率缓慢或出现长间期时，下一级起各种原因致心率缓慢或出现长间期时，下一级起搏点代偿性发出冲动，暂时控制心脏搏点代偿性发出冲动，暂时控制心脏vv逸搏心律：逸搏心律：连续出现三次或三次以上逸搏连续出现三次或三次以上逸搏vv按起源点分为房性，交界性和室性按起源点分为房性，交界性和室性 其鉴别同于早搏其鉴别同于早搏逸搏的鉴别诊断房性房性交界性交界性
14、室性室性PP波波PP，多直立，多直立形态异于窦形态异于窦P PPP，可直立，可，可直立，可倒置倒置多无相关多无相关P P波，如波，如有，必倒置有，必倒置PPR R间期间期正常，正常，延长（干扰）延长（干扰）P-R0.12sP-R0.12sR-P0.20sR-P QRS QRS频频 率，率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群宽大畸形，倒置波群宽大畸形，倒置T T波，为波，为室性逸搏心律室性逸搏心律*交界区逸搏心律交界区逸搏心律+三度三度AVB*AVB*典型表现：典型表现：1 1、P P波与波与QRSQRS波群无关，波群无关，P P波频率（波频率（60bp
15、m60bpm）QRS QRS频频 率，率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群时间，形态正常，为波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律交界区逸搏心律预激综合征preexcitation syndrome定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加的定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路）房室传导途径（旁路）预激综合征P-R0.12P-R0.12秒秒QRSQRS波群宽大畸形，伴继发性波群宽大畸形，伴继发性ST-TST-T改变改变QRSQRS波群起始部见波群起始部见 波波P-JP-J间期间期(P(P波开始至波开始至QRSQRS波群结束波群结束
16、J J点点)正常正常(0.26(0.26秒秒)*预激综合征*中国第一个调节多离子通道的抗心律失常专利中成药，显著改善心慌、心悸。汉代张仲景伤寒论“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”源自千年经典名方源自千年经典名方稳心颗粒组方科学稳心颗粒组方科学佐药现代药理研究l l党参具有增强心肌收缩力、增加心输出量的作党参具有增强心肌收缩力、增加心输出量的作用；用；l l黄精能改善冠脉血流量，降血脂、降血糖并防黄精能改善冠脉血流量，降血脂、降血糖并防止动脉粥样硬化；止动脉粥样硬化；l l三七所含三七总皂苷，可抑制慢钙内向电流而三七所含三七总皂苷，可抑制慢钙内向电流而能抗心律失常，且降低心肌耗氧量、改善心肌能抗心
17、律失常，且降低心肌耗氧量、改善心肌缺血状态；缺血状态；l l甘松所含缬草酮具有膜稳定作用，可抑制钠通甘松所含缬草酮具有膜稳定作用，可抑制钠通道和道和L L型钙通道，延长心肌细胞动作电位时程型钙通道，延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期和有效不应期，因此具有，因此具有类和类和类抗心律失类抗心律失常药物效应。常药物效应。l l甘松对中枢神经有镇静镇痛作用，可能类似甘松对中枢神经有镇静镇痛作用，可能类似 受体阻滞剂，有抑制起搏电流和触发活动的抗受体阻滞剂，有抑制起搏电流和触发活动的抗心律失常效应。心律失常效应。Dr.Charles Antzelevitch结论表明：稳心颗粒可以有选择性的抑制钠的电流
18、活动，对房颤有明显的作用并能预防房颤的诱发，并且对心室的电生理活动只有最微小的影响。2012年稳心颗粒阻滞心房选择性钠通道研究在世界心律失常最权威杂志SCI心律心律发表（影响因子：4.246）稳心颗粒国际研究新进展Heart Rhythm（心律）2012年1月第9卷第1期,125-131IF（影响因子）：4.246稳心颗粒国际研究新进展严干新严干新 教授教授从早搏到心肌病国际最新研究进展及中西医结合治疗：基于室性早搏能够诱发心肌病，所以室性早搏需要治疗。稳心颗粒对折返性及触发性室性早搏都稳心颗粒国际研究新进展稳心颗粒国际研究新进展有抑制作用，是治疗早搏首选药物。是治疗早搏首选药物。稳心颗粒单独
19、用药治疗阵发性房颤入选患者入选患者l l共共4646例，男例，男3030，女，女1616例例研究时间研究时间l l20062006年年4 4月月20072007年年4 4月月治疗方法治疗方法l l46 46 例心房颇动患者，在常规治疗的基础上，停用目前服用的抗心例心房颇动患者，在常规治疗的基础上，停用目前服用的抗心律失常药物至少律失常药物至少5 5 个半衰期后，给予稳心颖粒治疗，个半衰期后，给予稳心颖粒治疗，1 1 包包/次，次，3 3 次次/d/d，温开水冲服，温开水冲服，4 4 周为周为1 1个疗程个疗程中国实用医学 2007年10月第2卷第29期稳心颗粒治疗阵发性房颤疗效确切稳心颗粒治疗
20、房颤的疗效中国实用医学 2007年10月第2卷第29期稳心颗粒联合美托洛尔治疗阵发性房颤入选患者入选患者l l共共6161例，男例，男4040，女，女2121例例研究时间研究时间l l20052005年年1 1月月20082008年年1212月月治疗方法治疗方法l l治疗组：予美托洛尔治疗组：予美托洛尔6.25mg6.25mg，每日，每日2 2次，如无不适反应，次，如无不适反应，1-1-2 2天增量至天增量至12.5mg12.5mg，最大可至，最大可至25mg25mg，每日，每日2 2次，连用次，连用2 2周，周，合用稳心颗粒合用稳心颗粒9g(9g(包包)，每日，每日2 2次，温开水冲服，连用
21、次，温开水冲服，连用2 2周。周。l l对照组：予美托洛尔对照组：予美托洛尔6.25mg6.25mg，如无不适反应，如无不适反应，1-21-2天增量至天增量至12.5mg12.5mg，最大量可至，最大量可至25mg25mg，每日，每日2 2次，连用次，连用2 2周。周。云南中医中药杂志 2009年第30卷第12期联用效果疗效上佳P 0.05治疗组不良反应4例（12.9），其中胃肠道反应3例，头晕1例，未予处理自行好转不良反应事件发生率（%）稳心颗粒联合美托洛尔不良反应云南中医中药杂志 2009年第30卷第12期给药方法常用剂量 1袋（9g），一日3次较大剂量（病情较重者）2袋（18g)，一日3
22、次。有无糖剂型，适合糖尿病患者服用1.1.单独服用：单独服用：良性、功能性心律失常患者；良性、功能性心律失常患者；2.2.联合用药：联合用药：严重心律失常患者，可和严重心律失常患者，可和、类抗心律失类抗心律失 常药物合用，合用时药物可减量。常药物合用，合用时药物可减量。3.3.替代西药：替代西药：西药减量时，加服步长稳心颗粒；病情稳定后，西药减量时，加服步长稳心颗粒；病情稳定后，单独服用步长稳心颗粒；单独服用步长稳心颗粒；4.4.转复房颤：转复房颤：可与胺碘酮等药物合用，减少胺碘酮用量；可与胺碘酮等药物合用，减少胺碘酮用量；用药原则用药原则5.5.射频术后：射频术后：长期服用，减少症状。长期服用，减少症状。6.6.更年期综合征：更年期综合征：服用谷维素、安定时，加服稳心颗粒，服用谷维素、安定时，加服稳心颗粒，提高疗效。提高疗效。7.7.心肌炎：心肌炎：确诊心肌炎者，加服稳心颗粒，可有效减少心确诊心肌炎者，加服稳心颗粒，可有效减少心 律失常的发生，副作用小。律失常的发生，副作用小。用药原则用药原则稳心颗粒处方资料包装规格：包装规格：9克（有糖）克（有糖）/5克（无糖）克（无糖）/袋，袋，9袋袋/盒，盒，100盒盒/箱箱用法用量：用法用量：1袋袋-2袋袋/次，次，3次次/日，日，温水冲服温水冲服注意事项：孕妇慎用注意事项：孕妇慎用
