1、心房颤动心房颤动:心室率控制或转复并维持窦律心室率控制或转复并维持窦律?阜外心血管病医院张澍 CSPE，2002 成都成都1房颤发生率及危害n n房颤发生率房颤发生率uuFramingham Framingham Framingham Framingham StudyStudyStudyStudy （USAUSAUSAUSA，90s90s90s90s）0.3-0.3-0.4%0.4%uuATRIA Study(USA,2001ATRIA Study(USA,2001ATRIA Study(USA,2001ATRIA Study(USA,2001）0.9%0.9%uu最多见的住院病人心律失常最多
2、见的住院病人心律失常n n房颤对病人的危害房颤对病人的危害uu血液动力学障碍血液动力学障碍uu死亡率增加死亡率增加uu治疗困难治疗困难,医疗费用高医疗费用高uu生活质量生活质量生活质量生活质量(QOL)QOL)下降下降下降下降:生理、心理、社会生理、心理、社会生理、心理、社会生理、心理、社会uu心动过速性心肌病心动过速性心肌病心动过速性心肌病心动过速性心肌病uu血栓并发症血栓并发症血栓并发症血栓并发症2房颤的分类房颤的分类(时间时间)第一次复发持续性电药转复永久性窦律自动转复阵发性不能转复复发窦性心律房颤7-14天3房颤的症状房颤的症状n n一般症状:心悸、胸闷、疲劳、头晕n n严重症状:晕厥
3、n n无症状Asymptomatic AFn n症状与损害的心功能和不规则心跳有关4房颤病人的处理策略房颤病人的处理策略试用两种药物试用两种药物试用介入治疗试用介入治疗心室率控制心室率控制试用两种药物试用两种药物试用介入治疗试用介入治疗症状症状QoL死亡率死亡率抗抗凝凝节律控制节律控制5症状的缓解心功能改善运动耐量提高预防血栓1、节律控制、节律控制维持困难维持困难AAD副作用副作用优优点点缺缺点点窦性心律窦性心律优点优点6Heart rate(bpm)6040200Initial4 days2 months8 monthsAF 75*SR 80SR 80SR 6030294852EF(%)Gr
4、ogan M.Am J Cardiol.1992;69:1570-1573.7药物药物(Ia)SokolowSokolow,1950,1950电复律电复律LownLown,1962,1962 药物药物(III)导管消融、导管消融、IAD转复成功率转复成功率90%有效维持有效维持30-50%(12月月)维维 持持?8“atrial fibrillation may be the rhythm of choice”-B.Lown 198492、心室率控制、心室率控制.10控制心室率方法控制心室率方法n n药物uu钙拮抗剂uu阻断剂uu洋地黄n n非药物uuHis-bundle ablation+P
5、M116040200Initial1 month4 months8 monthsAF 120AF 70AF 76AF 70Heart rate(bpm)30406060EF(%)Primary Rx:digoxin and propranololGrogan M.Am J Cardiol.1992;69:1570-1573.12节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制n n传统观点/大部分医生观点症状的缓解心功能改善运动耐量提高预防血栓窦性心律窦性心律优点优点13选择选择 节律控制节律控制 因素因素n n房颤类型房颤类型uu慢性慢性 or or 复发性复发性AF?AF?n n基本心脏病类型
6、基本心脏病类型n n维持窦律可能性维持窦律可能性-复发的危险复发的危险uu左房大小左房大小uu房颤持续时间房颤持续时间(36(36m)m)uu瓣膜病瓣膜病n n症状症状n n药物副作用药物副作用疗效疗效风险风险14首选节律控制n n急性房颤(24-48 hr)n n慢性房颤 12 月n n房颤时症状严重n n从未转复过n n心房大小 12个月uu左房直径6 cmn nAAD药物副作用n n急性期房颤n n房颤无/少症状22节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制哪一方法更优哪一方法更优?答案多中心临床试验23 1、PAIF:The Pharmacological Intervention
7、in Atrial Fibrillationn n比较症状比较症状/生活质量生活质量n n心室率控制组心室率控制组 125 125例例uu硫氮卓酮硫氮卓酮n n节律控制组节律控制组127127例例uu胺碘酮胺碘酮n n随访一年随访一年n n症状或生活质量症状或生活质量-NSNSn n运动耐量在节律控制组运动耐量在节律控制组好于心室率控制组好于心室率控制组n n而节律控制组却有更多而节律控制组却有更多的住院次数的住院次数德国德国242、RACE试验:The Rate Control vs Electrical Cardioversionn心室率控制 vs 电复律疗效的研究，n共入选522例,平均
8、随访2.3年。n结果:u主要终点事件 NS(死亡及严重心血管事件)u心室率控制组17.2%，u节律控制组22.6%荷兰25德国德国3、STAF试验The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillationn每组200例n平均随访19个月。n复合终点事件u节律控制组-9，u心室率控制组-10n节律控制组有更长住院时间nNS任何原因的死亡脑血管事件心肺复苏体循环栓塞晕厥、出血、晕厥、出血、心衰加重心衰加重生活质量生活质量264、PAF II试验 Paroxsmal Atrial Fibrillation n n共入选共入选137137例房颤患者，例房颤患者
9、n nAblAbl+PM+PM后随机分成两组：后随机分成两组：uu心室率控制组心室率控制组 69 69例例(不用药不用药)uu节律控制组节律控制组 68 68例例(用药用药)n n 随访随访12-24.(12-24.(平均平均1616 4)4)个月。个月。n n结果结果:uu生活质量、心功能等指标均无差别生活质量、心功能等指标均无差别uu节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。意大利27房颤患者房颤患者(n=5300)筛选筛选注册注册随机分组随机分组心室率控制心室率控制节律控制节律控制加抗凝加抗凝NIH AFFIRM Study设计设计加拿大美国28AFF
10、IRM Studyn共入选4060例患者(65y)，平均随访3.5年n心室率控制组:u口服地高辛、受体阻滞剂或钙拮抗剂等,n节律控制组:u电复律u胺碘酮（39%），索他洛尔（33%），和普罗帕酮（10%）n华法林u心室率控制组8595%，u节律控制组为70%29AFFIRM Studyn n一级终点事件死亡率uu两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡353 vs.302，p=0.06）n n脑卒中发生率uu节律控制组7.3%uu心室率控制组5.7%n n联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别30AFFIRM Studyn n对于老年患
11、者或合并脑卒中危险因素的房颤患者，在控制死亡率方面，心室率控制至少与节律控制一样有效，n而死亡率与住院治疗次数（决定医疗花费的不同）的差异，提示心室率控制可能优于节律控制31节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制小结小结观点的改变观点的改变 “节律控制”和“心室率控制”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化5 Trials32n治疗方案选择u房颤的类型、u临床代偿状况u基础心脏病u全身状况节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制节律控制节律控制心室率控制心室率控制益处？益处？可作为一线可作为一线小结小结目前建议目前建议抗凝！抗凝！33 小结小结首选控制心室率首选控制心室
12、率n n房颤血流动力学平稳n n临床症状不明显者n n慢性房颤n n心房明显扩大n n基础病因未解除者节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制药物:钙拮抗剂、阻滞剂地高辛介入:Abl+PM34 小结小结首选节律控制首选节律控制n n持续性房颤伴有快速心室率，n n合并显性预激综合征的患者，n n血流动力学不稳定或伴有明显心悸、气促等症状时u应用心律平、索托洛尔、胺碘酮等；节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制35小结小结抗凝治疗抗凝治疗n对有合并动脉栓塞高危患者(高龄、高血压、糖尿病及既往有脑卒中及TIA病史)配以华法林抗凝治疗节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制36节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制小结小结今后的发展今后的发展节律控制更优?“有效而无毒性”的维持窦律药物有效消除房颤的其它方法Ablation抗凝治疗方案更有效1233738
