新冠肺炎疫情防控个人健康信息承诺书.doc

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新冠肺炎疫情防控个人健康信息承诺书.doc

新冠肺炎疫情防控个人健康信息承诺书田家炳中学年级班学生本人承诺：1、本人没有被诊断为确诊病例或疑似病例；2、本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；3、本人过去14天没有与来自湖北省人员密切接触；4、本人过去14天没有去过疫情重点地区的省份；5、本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察；6、本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状；7、是否和境外人员有接触史；是否若是，请说明情况: 。8、是否有其他情况说明；是否若是，请说明情况: 。本人及家长对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。家长签字：家长联系电话：学生签字：2020年4月13日

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