1、心衰指南的解读以及心衰指南的解读以及NT-proBNP的价值的价值心衰心衰-各种心脏疾病的终末期病变各种心脏疾病的终末期病变风险因素风险因素家族史,年龄,性别,吸烟,高血压,肥胖,胰岛素拮抗,糖尿病,血栓性静脉炎,高血脂,高半胱氨酸血症动脉硬化症动脉硬化症 Cholesterol,LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1cFructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,Vitamin B12,Folate,hsCRP冠状动脉心脏病冠状动脉心脏病急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征Troponin T,hs hsCR
2、P,Fibrinogen D-dimer,AT III,Protein C,Protein S,APC-resistance急性心梗急性心梗Troponin T,CK,CK-MB,Myoglobin,LDH,AST(GOT)CHFCHFproBNPproBNP,TnT;Digoxin,Digitoxin 血脂状态抗氧化血栓症炎症心肌损伤 II型糖尿病因此，心衰的临床管因此，心衰的临床管理应该是一个系统性理应该是一个系统性而又个性化的工程而又个性化的工程理想的心衰疾病管理和目前的现状理想的心衰疾病管理和目前的现状筛选筛选约约5050的左室功能不全患者无症状的左室功能不全患者无症状诊断诊断很多表现
3、为心衰症状者却并非心衰很多表现为心衰症状者却并非心衰呼吸困难的最常见原因是呼吸困难的最常见原因是COPDCOPD和肥和肥胖胖高危人群高危人群筛选筛选高危人群高危人群监测监测预防预防治疗监测治疗监测治疗治疗诊断诊断预后判断预后判断NYHANYHA等心衰分级方法的敏感性差等心衰分级方法的敏感性差治疗监测治疗监测若出现严重症状，病变已非常严重若出现严重症状，病变已非常严重缺乏客观标记物，阻碍了心衰的分缺乏客观标记物，阻碍了心衰的分级治疗级治疗心力衰竭诊断的挑战心力衰竭诊断的挑战症状症状局限性局限性呼吸困难；疲劳；水钠潴留呼吸困难；疲劳；水钠潴留无特异性无特异性辅助检查辅助检查缺乏标准化缺乏标准化心电
4、图；胸片；肺功能；行走试验心电图；胸片；肺功能；行走试验对结果的阐述具有主观性对结果的阐述具有主观性实验室检查实验室检查HDL/LDL HDL/LDL；甘油三脂；甘油三脂；血小板计数；甲状腺功能血小板计数；甲状腺功能临床表现和预后间的联系不明确临床表现和预后间的联系不明确客观，但不便于用于监测心衰的预后客观，但不便于用于监测心衰的预后和治疗和治疗影像学检查影像学检查心脏超声心脏超声心衰诊断的心衰诊断的“金标准金标准”不同中心检查结果没有可比性不同中心检查结果没有可比性在超声出现异常之前，在超声出现异常之前，如何更早、更及时地发现心衰？如何更早、更及时地发现心衰？!心衰早期诊断的挑战心衰早期诊断
5、的挑战心衰是一种症状性疾病，心衰是一种症状性疾病，但多数心衰患者症状不典型但多数心衰患者症状不典型心脏功能参数与心衰症状之间的关系有时不平行心脏功能参数与心衰症状之间的关系有时不平行心衰的早期没有症状，但可能已有心衰的早期没有症状，但可能已有左室肥厚和左室肥厚和/或左室功能或左室功能受损受损？心衰的早期诊断和量化评估心衰的早期诊断和量化评估非常困难非常困难良好的良好的生物学标志物生物学标志物需要需要 更高的敏感性和特异性更高的敏感性和特异性 -减少误诊和漏诊减少误诊和漏诊使用更便捷、快速使用更便捷、快速 -能满足早期诊断的需要能满足早期诊断的需要良好的重复性和稳定性良好的重复性和稳定性 -使用
6、范围广，可行性高使用范围广，可行性高经循证医学验证经循证医学验证 -科学性和客观性科学性和客观性 正常心脏正常心脏 心衰心衰BNPNT-proBNP脑钠肽源于心脏，反映心脏功能脑钠肽源于心脏，反映心脏功能ANPNT-proANPANPNT-proANPBNPNT-proBNP心室肥大Pre-Pro-BNP1-134（前脑利钠肽）前脑利钠肽）26-氨基信号序列NT-proBNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108（脑利钠肽原）脑利钠肽原）t1/2=18 分钟 室壁张力增加室壁张力增加t1/2=60-120 分钟脑钠肽的演变脑钠肽的演变心衰指南的建议心衰指南的建议欧洲心脏病学会急性和
7、慢性心衰诊疗指南；欧洲心脏病学会急性和慢性心衰诊疗指南；ESC Guidelings for Diagnosing Chronic and Acute Heart Failure;Eur.Heart J;Feb.2005;26:384-416 美国心脏病学会美国心脏病学会/美国心脏协会成人慢性心力衰竭的诊疗指南美国心脏协会成人慢性心力衰竭的诊疗指南ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult(2005);JACC;2005 Sep.中国心力衰竭指南中国心力衰竭
8、指南欧洲急性心力衰竭诊治指南摘要欧洲急性心力衰竭诊治指南摘要“欧洲心脏学会欧洲心脏学会”急性心力衰竭工作急性心力衰竭工作组组 Eur heart J,Feb.2005;26:384-416.急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义u 急性起病的症状与体征，其基础是心功能下降；急性起病的症状与体征，其基础是心功能下降；u 通常是威胁生命，需要紧急处理；通常是威胁生命，需要紧急处理；u 曾有或无心脏病史；曾有或无心脏病史；u 心功能不全的原因：收缩功能不全，舒张功能不全，心功能不全的原因：收缩功能不全，舒张功能不全，心心 律失常，或前后负荷失调。律失常，或前后负荷失调。u 根据以上急性心力衰竭的定义，
9、急性心衰的初步诊断根据以上急性心力衰竭的定义，急性心衰的初步诊断主要是根据症状和体征，但仅凭症状和体征进行心衰的主要是根据症状和体征，但仅凭症状和体征进行心衰的诊断和鉴别诊断有时甚为困难。诊断和鉴别诊断有时甚为困难。u AMIAMI的诊断是以心肌标志物的变化作为基础的，哪么的诊断是以心肌标志物的变化作为基础的，哪么心衰的诊断是否需要引入特异性的心肌生物学标志物？心衰的诊断是否需要引入特异性的心肌生物学标志物？BNP（NT-proBNP）在急性心衰诊断中的地位）在急性心衰诊断中的地位u 室壁张力或容量负荷增加引起心室分泌室壁张力或容量负荷增加引起心室分泌BNP;BNP;uBNPBNP已被用于排除
10、和已被用于排除和/或明确急性发作的呼吸困难症状是否或明确急性发作的呼吸困难症状是否 与充与充 血性心力衰竭（血性心力衰竭（CHFCHF）有关？）有关？u 目前推荐的目前推荐的NT-NT-proBNPproBNP阈值是阈值是300pg/mL,BNP300pg/mL,BNP阈值是阈值是 100pg/mL,100pg/mL,但老年人群的相关研究还不多；但老年人群的相关研究还不多；u用于排除心衰时，用于排除心衰时，BNPBNP具有很好的阴性预测值。具有很好的阴性预测值。u 各种临床因素，如肾功能衰竭、败血症等可影响血浆各种临床因素，如肾功能衰竭、败血症等可影响血浆BNP浓度；浓度；u 如果血浆如果血浆
11、BNP浓度上升，需做进一步的诊断性检查；浓度上升，需做进一步的诊断性检查；u 对于确诊的心衰病人，血浆对于确诊的心衰病人，血浆BNP或或NT-proBNP浓度有重要浓度有重要的预后价值；的预后价值；u BNP在心衰诊断处理中的价值还需更全面的研究。在心衰诊断处理中的价值还需更全面的研究。NT-proBNP在心衰诊断流程中的建议在心衰诊断流程中的建议通过症状怀疑左心功通过症状怀疑左心功能不全能不全通过症状和体症怀疑通过症状和体症怀疑心力衰竭心力衰竭病史、体检、胸片、心电图和病史、体检、胸片、心电图和NT-NT-proBNPproBNP检查检查结果异常结果异常超声心动图或其他影像学检查超声心动图或
12、其他影像学检查（核素心室造影或（核素心室造影或MRIMRI）若若结果正常结果正常 心衰或左室功能不全心衰或左室功能不全的可能性很低的可能性很低若若结果异常结果异常评估：病因学，心功能分级，高危因评估：病因学，心功能分级，高危因素和心功能不全类型素和心功能不全类型选择治疗方案选择治疗方案若若结果正常结果正常 心衰或左室功能不全心衰或左室功能不全的可能性很低的可能性很低其他诊断性检查，如其他诊断性检查，如冠脉造影冠脉造影Eur heart J,Feb.2005;26:384-416NT-NT-proBNPproBNP是心衰治疗的目标之一是心衰治疗的目标之一u血药动力学血药动力学CO，SVIPWP,
13、RAPu症状、临床表现和实验室检查症状、临床表现和实验室检查呼吸苦难呼吸苦难水肿水肿/体重体重/利尿利尿/SAO2肌酐，转氨酶肌酐，转氨酶BNPu临床措施临床措施静脉补液时间静脉补液时间ICU或住院时间或住院时间再入院率再入院率死亡率死亡率NT-NT-proBNPproBNP作为药物治疗的次级评估终点作为药物治疗的次级评估终点与基线相比的下降水平与基线相比的下降水平经治疗心衰好转，血浆BNP浓度与治疗前相比均有下降，其中levosimendanlevosimendan（左西孟旦；强心药）组下降更显著NT-NT-proBNPproBNP指导治疗可降低不良事件的发生率指导治疗可降低不良事件的发生率
14、NT-NT-proBNPproBNP 作作为为检检测测手手段段可以减少：可以减少：-严重不良事件的发生率严重不良事件的发生率 （SAE;2.9%SAE;2.9%）-心脏超声的数量（心脏超声的数量（58%58%）-初次住院的比例（初次住院的比例（13%13%）-住院时间（住院时间（12%12%）Siebert U1,Januzzi JL2,Beinfeld MT1,Cameron R2,Gazelle GS1 Circulation 2004;110:369(Suppl III)NT-NT-proBNPproBNP用于患者的危险分层用于患者的危险分层 累累计计死死亡亡率率Jernberg T e
15、t al.JACC 2002,40:437-45欧洲慢性心力衰竭的诊断治疗指南欧洲慢性心力衰竭的诊断治疗指南Eur.Heart J,June 2005;26:1115-1140BNP（NT-proBNP）在慢性心力衰竭诊治中的价值）在慢性心力衰竭诊治中的价值u利钠肽及其前体、尤其是利钠肽及其前体、尤其是BNP和和NT-proBNP，在心衰诊断中，在心衰诊断中有很好的价值；有很好的价值；u未经治疗的病人若未经治疗的病人若BNP浓度正常，其症状一般与心衰无关；浓度正常，其症状一般与心衰无关；uBNP和和NT-proBNP有重要的预后价值；有重要的预后价值；uBNP和和NT-proBNP在心衰疗效监
16、测中的价值还需进一步明确在心衰疗效监测中的价值还需进一步明确u血浆利钠肽对诊断舒张功能不全有同样的价值；血浆利钠肽对诊断舒张功能不全有同样的价值；u其它引起血浆利钠肽升高的常见因素有：左室肥厚；瓣其它引起血浆利钠肽升高的常见因素有：左室肥厚；瓣 膜性心脏病；急性或慢性心肌缺血；高血压；肺栓塞；膜性心脏病；急性或慢性心肌缺血；高血压；肺栓塞；u但需注意，但需注意，BNP及及NT-proBNP用于心衰诊断时若其用于心衰诊断时若其 血浆浓度血浆浓度“正常正常”并不能完全排除心脏疾病；并不能完全排除心脏疾病；u未经治疗的病人，若未经治疗的病人，若 BNP及及NT-proBNP正常或低于正常正常或低于正
17、常 ，则病人的症状一般与心衰无关。，则病人的症状一般与心衰无关。BNPs的效的效/价比价比u BNP的效的效/价比分析显示，若价比分析显示，若BNP正常通常无需再做心正常通常无需再做心脏超声、脏超声、X线检查、以及其它更为昂贵的检查；线检查、以及其它更为昂贵的检查；u BNP检查还可降低再次入院率；检查还可降低再次入院率；NT-proBNP作为心衰的诊断和评估手段作为心衰的诊断和评估手段可以降低医疗开支可以降低医疗开支Siebert et al.Circulation 2004 NT-proBNP可以 减少心脏超声及胸片 的使用 降低再次入院率 医疗开支降低9.8，平均每人降低492美元 因此
18、指南总结认为：因此，指南总结认为：应把脑钠肽（应把脑钠肽（BNP/NT-proBNP）作为心衰）作为心衰 诊断与疗效监测的常用手段诊断与疗效监测的常用手段 而且，而且，NT-proBNP作为诊断与评估手段可作为诊断与评估手段可 减少患者住院时间与治疗费用减少患者住院时间与治疗费用Mueller C,et al.N Engl J Med 2004;350:647-54.NT-proBNP的扩展应用的扩展应用NT-proBNP的应用将拓展到心血管疾病高危人的应用将拓展到心血管疾病高危人群的早期筛选和风险评估，并即将列入欧美的群的早期筛选和风险评估，并即将列入欧美的糖尿病指南糖尿病指南肾脏病指南肾
19、脏病指南高血压指南高血压指南 中国心力衰竭指南中国心力衰竭指南血浆脑钠肽血浆脑钠肽 (BNP)(BNP)测定：测定：有助于心衰诊断和预后判断有助于心衰诊断和预后判断CHFCHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNPBNP水平均升水平均升高高BNPBNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为别为97%,84%,97%97%,84%,97%和和7070血浆血浆BNPBNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNPBNP正常的呼吸正常的呼吸困难，基本可除外
20、心源性困难，基本可除外心源性血浆高水平血浆高水平BNPBNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生预示严重心血管事件，包括死亡的发生心衰经治疗，血浆心衰经治疗，血浆BNPBNP水平下降提示预后改善水平下降提示预后改善大多数心衰呼吸困难的患者大多数心衰呼吸困难的患者BNPBNP在在400pg/ml400pg/ml以上以上BNPBNP100pg/ml100pg/ml时不支持心衰的诊断时不支持心衰的诊断BNPBNP在在100100400pg/ml400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等NT-NT-pr
21、oBNPproBNP：是是BNPBNP激素原分裂后没有活性的激素原分裂后没有活性的N-N-末端片段，与末端片段，与BNPBNP相比，半衰期更长，更相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNPBNP释放，因此更能释放，因此更能反映反映BNPBNP通路的激活通路的激活正常人血浆正常人血浆BNPBNP和和NT-NT-proBNPproBNP的浓度相似的浓度相似在左室功能障碍时，血浆在左室功能障碍时，血浆NT-NT-proBNPproBNP的水平超过的水平超过BNPBNP水平可达水平可达4 4倍倍血浆血浆NT-NT-proB
22、NPproBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高低，肾功能不全时升高血浆血浆NT-NT-proBNPproBNP水平也随心衰程度加重而升高水平也随心衰程度加重而升高在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（AFAF）时也会升高。）时也会升高。BNPBNP亦有类似改变亦有类似改变5050岁以下的成人血浆岁以下的成人血浆NT-NT-proBNPproBNP浓度浓度450pg/ml450pg/ml诊断急性心衰的敏感性诊断急性心
23、衰的敏感性和特异性分别为和特异性分别为9393和和9595；5050岁以上的人血浆浓度岁以上的人血浆浓度900pg/ml900pg/ml诊断心诊断心衰的敏感性和特异性分别为衰的敏感性和特异性分别为9191和和8080NT-NT-proBNPproBNP300pg/ml300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为为正常，可排除心衰，其阴性预测值为9999心衰治疗后心衰治疗后NT-NT-proBNPproBNP200pg/ml200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率球滤过率60ml/min60ml/min时时NT-NT-proBNPproBNP 1
24、200pg/ml 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异诊断心衰的敏感性和特异性分别为性分别为8585和和8888 小结：经临床验证，经临床验证，NT-NT-proBNPproBNP是目前为止管理心衰疾病的最佳是目前为止管理心衰疾病的最佳生化指标；尤其在心衰的鉴别诊断、危险评级、预后判断生化指标；尤其在心衰的鉴别诊断、危险评级、预后判断和治疗监测上均有重大意义。和治疗监测上均有重大意义。NT-NT-proBNPproBNP虽然与虽然与BNPBNP在临床意义上相近，但是在稳定性、在临床意义上相近，但是在稳定性、抗干扰能力、以及对抗干扰能力、以及对早期早期/轻度心脏功能不全的检测等方轻度心脏功能不全的检测等方面具有明显优势。面具有明显优势。谢谢！谢谢！
