1、LOGO第十八章第十八章 抗高血压药抗高血压药抗高血压药抗高血压药概述概述 常用抗高血压药常用抗高血压药概述概述血压及高血压(Blood pressure and hypertension)成年人正常的血压 影响血压的因素 血压的调节 高血压的诊断标准概述概述 是心脏在收缩射血中期即心室收缩时的压力，借以推动血液在动脉内向前行进，此时的动脉扩张，动脉血压急剧上升达到最大的压力。收缩压值的高低取决于心肌的收缩力大小和心脏搏出血量的多少。收缩压 是心脏在收缩射血末期即心室舒张时的压力，此时的动脉壁回缩，动脉血压降到最低的压力。舒张压值的高低取决于动脉壁的弹性和小动脉阻力影响。舒张压概述概述血压调节
2、心脏功能血管舒缩 容量增减短期快速调节其他调节长期缓慢调节神经调节体液、激素压力感受器反射压力感受器反射 肾上腺素肾上腺素化学感受器反射化学感受器反射 去甲肾上腺素去甲肾上腺素中枢缺血反射等中枢缺血反射等 抗利尿激素等抗利尿激素等RAAS等等概述概述血压分类血压分类 收缩压收缩压mmHg mmHg 舒张压舒张压mmHgmmHg理想血压理想血压 120 80120 80正常血压正常血压 130 85130 85正常高值正常高值 130130139 85139 858989 级高血压级高血压 140140159 90159 909999级高血压级高血压 160160179 100179 10010
3、9109级高血压级高血压 180 110180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 90(WHO/ISH,世界卫生组织/国际高血压联盟,1999)概述概述u高血压分类 原发性高血压（病因不明）继发性高血压（病因明确）u高血压危害u药物治疗的目的概述概述抗高血压治疗的最终目的血压下降靶器官保护延长生存概述概述高血压的病因 高血压的病因为多因素，可分为遗传高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境两个方面。高血压是遗传易感性和环境因和环境两个方面。高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。素相互作用的结果。国际公认的高血压发病危险因素是国际公认的高血压发病危险因素是超重、高盐
4、膳食、中度以上饮酒。我国流行病学研究也。我国流行病学研究也证实这三大因素与高血压发病显著相关证实这三大因素与高血压发病显著相关。抗高血压药抗高血压药概述概述 常用抗高血压药常用抗高血压药常用抗高血压药常用抗高血压药u利尿药uACE抑制药uAT受体阻断药u钙通道阻滞药u受体阻断药u1 受体阻断药常用抗高血压药常用抗高血压药 药药 物物 分分 类类 常常 用用 药药 物物常用降压药常用降压药利尿降压药氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米钙通道阻滞药硝苯地平、尼群地平、氨氯地平血管紧张素I转化酶抑制药卡托普利、依那普利、雷米普利血管紧张素受体阻断药氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦肾上腺素受体阻断药1受体阻断药哌唑嗪、
5、特拉唑嗪受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、受体阻断药拉贝洛尔其他降压药其他降压药中枢性降压药可乐定、利美尼定血管扩张药肼屈嗪、硝普钠钾通道开放药二氮嗪去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平、胍乙啶神经节阻断药樟磺咪芬利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪1.1.降压特点降压特点降压作用缓慢、温和、持久降压作用缓慢、温和、持久心率和心排出量不变心率和心排出量不变不引起体位性低血压不引起体位性低血压不易产生耐受性不易产生耐受性长期使用可致肾素活性增高长期使用可致肾素活性增高降低钠的摄入可增效降低钠的摄入可增效氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)2.降压机制u早期：排钠利尿血容量BP
6、u长期：小A壁细胞内Na+Na+-Ca2+交换细胞内Ca2+血管舒张BP细胞内Ca2+血管平滑肌对缩血管物质的反应性降低诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素等利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪 3.临床用途u长期：单独应用：单独应用：级高血压首选药（老年收缩期）级高血压首选药（老年收缩期）u与其它降压药联合与其它降压药联合、级高血压级高血压l 能使老年高血压患者并发卒中、左心衰竭的发病能使老年高血压患者并发卒中、左心衰竭的发病率与死亡率率与死亡率l 小剂量（小剂量（12.5mg/d12.5mg/d）使用，不良反应轻。）使用，不良反应轻。利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪4.不良反应血K+、Na+、M
7、g2+血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白血尿酸血肾素糖耐量(糖尿病人禁用)高效利尿药（速尿）用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪推荐的联合治疗方案有：利尿剂(HCTZ)和受体阻滞剂(BB)比索洛尔2.5、5或10mg/HCTZ 6.25mg。如果单用比索洛尔2.5mg或HCTZ 6.25mg,大约只有10%20%的患者达到目标血压,但两者联合使用,达标率可增至70%。利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪推荐的联合治疗方案有：(HCTZ)和(ACEI)或(ARB)卡托普利 25或50mg+HCTZ 15或25mg。如单用卡托普利34次/天,但加用HCTZ后1次/天。
8、国内已有上市新产品海捷亚Hgzaar（氯沙坦钾/氢氯噻嗪）:氯沙坦50mg或100mg/HCTZ 12.5mg或25mg。利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪1.作用为一种新型的强效、长效降压药具有利尿和钙拮抗作用吲达帕胺吲达帕胺(indapamide,寿比山寿比山)2.降压机制l主要为抑制血管平滑肌Ca2+内流利尿药利尿药吲达帕胺吲达帕胺2.特点及用途不减少肾血流量。无体位性低血压。不良反应少，对糖、脂代谢无明显影响。临床适用于、级高血压，尤其是伴有肾功能不全、糖尿病及高脂血症的患者。大剂量时利尿作用增强，可致低血钾及体位性低血压。利尿药利尿药吲达帕胺吲达帕胺普萘洛尔普萘洛尔(propanolol)
9、受体阻断药受体阻断药u阻断心肌l受体，心排血量u阻断肾小球旁细胞上的l 受体，肾素 u阻断NA能神经突触前膜的受体，NAu阻断下丘脑等部位的受体，外周NAu促进PGI2的生成降压机制 有多种降压机制，可能在某种疾病发病过程中某种机制起主导作用。普萘洛尔普萘洛尔u用于、级高血压。u对伴有心排出量多、肾素活性偏高者疗效较好。u尤其适用于伴有心绞痛、心动过速及脑血管疾病的高血压患者。临床用途u选择性高，半衰期长选择性高，半衰期长,副作用小副作用小u美托洛尔缓释片，美托洛尔缓释片，1 1次次/日日u常与氢氯噻嗪合用治疗高血压常与氢氯噻嗪合用治疗高血压特 点受体阻断药受体阻断药美托洛尔美托洛尔(meto
10、prolol)比索洛尔比索洛尔(bisoprolol ol)受体阻断药受体阻断药处方分析处方分析赵 男 56岁 有高血压病史10余年，近日常出现头昏、头晕，测血压为170/100mmHg，诊断为为原发性高血压，医生开处方如下，分析是否合理用药，为什么?Rp：阿替洛尔片 12.5mg30 用法：25mg/次 3次/日 氨氯地平常释片 5mg5 用法：5mg/次 1次/日 依那普利片 5mg15 用法：5mg/次 3次/日 此处方属合理用药。u此三药联合应用可产生协同作用，减少各药的剂量；u联合应用可减少药物的副作用，阿替洛尔可抵消氨氯地平心率加快的副作用；u联合应用使血压下降比较平稳。处方分析A
11、CEIACEI 卡托普利（Captopril,巯甲丙脯酸）依那普利（Enalapril，悦宁定）雷米普利（Ramipril，瑞泰）赖诺普利（Lysinopril）培哚普利（Perindopril，雅施达）福辛普利（Fosinopril，蒙诺）血管紧张素转化酶抑制药 Angiotensin Converting Enzyme Ingibitors，ACEIACEIACEI肾素-血管紧张素-醛固酮系统ACEIACEI特点：降压时不伴有反射性心率加快，对心输出量没有明显影响降压时不伴有反射性心率加快，对心输出量没有明显影响可逆转高血压患者的心血管重构可逆转高血压患者的心血管重构能增加肾血流量，保护心
12、脏能增加肾血流量，保护心脏能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变不引起水钠潴留不引起水钠潴留久用不易产生耐受性久用不易产生耐受性ACEIACEI卡托普利卡托普利(Captopril)ACEIACEI卡托普利卡托普利【药理作用药理作用】中等程度降压，降压迅速、短暂，不伴反射性心率加快可预防和逆转血管平滑肌增殖及左心室肥厚。【降压机制降压机制】抑制ACE，使Ang生成减少，血管舒张；减少醛固酮分泌，排钠增加；抑制ACE，减少缓激肽水解，使N0、PGI2等扩血管物质增加。抑制局部Ang在血管组织及心肌内的形成,抑制血管平滑 肌增殖和左心室肥厚
13、改善心功能。ACEIACEI卡托普利卡托普利高血压 单独使用可治疗各种高血压，对于原发性、肾性及高肾素型高血压疗效均佳。充血性心力衰竭。临床用途 高钠摄入影响降压疗效使用非类固醇类镇痛抗炎药物减弱降压效果临床应用注意 ACEIACEI卡托普利卡托普利不良反应刺激性干咳（较常见）-缓激肽、P物质和前列腺素在肺内聚积所致 低血压:应从小量开始高血K+、血管神经性水肿偶见过敏反应久用血Zn2+,皮疹、味觉、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+ACEIACEI伊那普利伊那普利u结构不含-SHu为前体药物，口服后在体内水解为活性物质苯丁羟脯酸（依那普利那）u抑制ACE作用比卡托普利强10倍，且作用更持久伊那普
14、利伊那普利课堂活动课堂活动某患者，男性，70岁，患慢性肾炎5年，血压165/105 mmHg。医嘱给予卡托普利25 mg，p.o，tid，螺内酯20 mg，p.o，bid，两药联合应用一周后，患者出现下肢软弱无力，疲乏，感觉异常等症状。血钾检测结果为5.7 mmol/L（血钾正常参考值为3.504.50 mmol/L）。课堂讨论：1.上述患者用药后出现上述症状和血钾升高的可能原因是什么？2.本案例医生开出的处方是否合理？理由是什么？课堂活动课堂活动螺内酯为保钾利尿药与卡托普利联用，特别是在肾功能不好情况下易出现严重高血钾，应引起高度注意。停用螺内酯，改用排钾利尿药，根据肾功能情况选用噻嗪类或袢
15、利尿剂。参考答案ATAT受体阻断药受体阻断药 血管紧张素受体阻断药（Antagonists of angiotensin（AT）receptor）氯沙坦(Losartan)缬沙坦(Valsartan)伊贝沙坦（Irbesartan）坎地沙坦（candesartan）替米沙坦（telmisartan）ATAT受体阻断药受体阻断药血管紧张素原肾素AngIAngIAngAngACE途径(30%)糜酶途径(60%)人类心血管局部AngAng生成途径ATAT受体阻断药受体阻断药血管紧张素对AT1和AT2受体的效应血管紧张素血管紧张素 IIIIAT1AT2增加血管收缩血管增生水、钠+潴留醛固酮分泌心肌细胞
16、增生增加交感神经兴奋血管扩张生长抑制细胞凋亡AT1受体主要位于血管平滑肌、心肌、肾、肝、肺、脑及肾上腺皮质AT2受体主要位于肾上腺髓质和中枢Ang的心血管作用都是激动AT1受体而产生的，因此阻断 AT1受体可产生舒张血管、抑制醛固酮分泌、逆转心血管重构等作用。ATAT受体阻断药受体阻断药高血压 主要是不能耐受ACEI所致干咳的患者，对原发性和高肾素型高血压疗效尤佳。心功能不全 降低心脏负荷，改善心功能临床用途 仅作用于血管紧张素仅作用于血管紧张素1 1 型型(AT1)(AT1)受体受体,不影响不影响AT2 AT2 受体受体不影响不影响ACEIACEI介导的缓激肽降解，少有刺激性干咳。介导的缓激
17、肽降解，少有刺激性干咳。与ACEI类药物比较不良反应副作用少，少有干咳及血管神经性水肿等反应。常见头痛、眩晕。剂量过大可致低血压和心动过速。禁用于妊娠妇女和肾动脉狭窄者。ATAT受体阻断药受体阻断药钙通道阻滞药钙通道阻滞药硝苯地平硝苯地平二氢吡啶环避光保存酯键易水解（nifedipine）又名硝苯吡啶,消心痛 属于短效的钙通道阻滞药（Calcium channel blockers）钙通道阻滞药硝苯地平硝苯地平亚硝基化合物硝基吡啶衍生物吡啶环二氢吡啶环 本品遇光极不稳定，分子内部发生光化学歧化反应，降解为硝基苯吡啶衍生物和亚硝基苯吡啶衍生物，均对人体有害，故在生产、储存和使用过程中均应遮光、密
18、封。课后作业：硝苯地平为何在生产、使用及贮存中应注意避光？起效快、作用时间短，可口服、舌下含服血压波动大，对靶器官的影响较大降压时伴反射性心率加快，肾素活性增高短效制剂可加重心肌缺血，大剂量使用提高猝死率特 点硝苯地平硝苯地平血管舒张头痛、头晕、脸部潮红心悸，踝部水肿不良反应 短效制剂如硝苯地平因致血压波动较大，不利于靶器官保护，现高血压已不主张用短效的钙通道阻滞药，建议用硝苯地平缓释剂(圣通平)和硝苯地平控释剂(拜心通)。这两种制剂起效缓慢，降压平稳，维持时间长达1224小时，用于各级高血压和心脏病防治。硝苯地平硝苯地平氨氯地平氨氯地平(amlodipine,amlodipine,络活喜络活
19、喜)氨氯地平氨氯地平u属于长效钙通道阻滞药u对血管平滑肌有较高的选择性u口服起效缓慢，降压平稳u与利尿药、受体阻断药或ACHI合用疗效更好特点氨氯地平氨氯地平u有逆转血管肥厚作用u长期应用对肾血流量无影响，无水钠潴留，无耐受性，对血脂无不良影响u1次/天能持续降压24小时，是目前治疗高血压的常用药物。特点钙通道阻滞药钙通道阻滞药 其他降压药其他降压药u中枢性降压药u直接扩张血管药u钾通道开放药u1受体阻断药u影响交感神经递质药其他降压药 （Other antihypertensive drugs）中枢降压药中枢降压药可乐定可乐定(clonidin，可乐宁)u降压作用与机制。u镇痛和镇静作用。u
20、抑制胃肠分泌和蠕动的作用。药理作用uu常见镇静、口干。常见镇静、口干。uu偶见阳痿、眩晕。偶见阳痿、眩晕。uu长期应用突然停药可致反长期应用突然停药可致反跳现象。跳现象。不良反应uu主要用于主要用于级高血压，尤适用于伴有溃疡病者。级高血压，尤适用于伴有溃疡病者。uu可用于阿片类镇痛药依赖性患者戒毒。可用于阿片类镇痛药依赖性患者戒毒。临床用途中枢降压药中枢降压药甲基多巴甲基多巴(methyldopa)因舒张肾血管更适于伴有肾衰竭的高血压患者。每天用药一次可控制24小时血压。无反跳现象。莫索尼定莫索尼定(moxonidine)直接扩张血管药直接扩张血管药肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine ，肼苯
21、达嗪，肼苯达嗪)u直接舒张小动脉，使外周阻力降低而降压，对小静脉无舒张作用。u反射性交感神经兴奋，可引起心率加快，提高肾素活性而致水钠潴留等。u长期大剂量使用可致全身性红斑狼疮。直接扩张血管药直接扩张血管药硝普钠硝普钠(nitroprusside sodium)uNa2Fe(CN)5NO2H2Ou化学名称:亚硝基铁氰化钠u舒张小动脉和小静脉，减轻心脏前、后负荷。u具有速效、强效、短效的作用特点。药理作用硝普钠硝普钠u本品为粉红色结晶性粉末，水溶液放置不稳定，光照下加速分解。故滴注溶液应新鲜配制并注意避光。新配制溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。u溶液的保存与应用不应超过24小时。
22、u溶液内不宜加入其它药品。u静脉滴注速度过快可引起过度降压。硝普钠硝普钠uu用于高血压危象、高血压脑病及恶性高血压救用于高血压危象、高血压脑病及恶性高血压救uu用于高血压合并急性心肌梗死、心功能不全患者用于高血压合并急性心肌梗死、心功能不全患者uu控制性降压用于某些需要降低血压的外科手术控制性降压用于某些需要降低血压的外科手术临床用途uu常见呕吐、出汗、心悸等反应，均为血压过度降低所致。常见呕吐、出汗、心悸等反应，均为血压过度降低所致。故静滴时应严格控制滴速，一般按照每分钟故静滴时应严格控制滴速，一般按照每分钟3 g3 gkgkg滴注。滴注。uu长期或大量应用可致血中氰化物中毒，必要时用硫代硫
23、长期或大量应用可致血中氰化物中毒，必要时用硫代硫酸钠防治。酸钠防治。不良反应钾通道开放药钾通道开放药吡那地尔吡那地尔(pinacidil)降压作用强而持久，主要用于、级高血压。一般认为本类药物能促进血管平滑肌细胞膜上的ATP敏感性 K+通道开放，促进K+外流，导致细胞膜超极化，钙通道失活，细胞内Ca2+血管平滑肌松弛，血管扩张，血压降低。尼可地尔尼可地尔(minoxidil)哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)1受体阻断药受体阻断药uu选择性地阻断血管平滑肌上选择性地阻断血管平滑肌上1 1 受体，使全受体，使全 身小动脉和小身小动脉和小静脉均舒张，外周阻力下降而静脉均舒张，外周阻力下降而降压。久用
24、可产生耐受性，可降压。久用可产生耐受性，可改善脂质代谢，对肾血流无影改善脂质代谢，对肾血流无影响，不引起心率加快。响，不引起心率加快。降压作用uu适用于伴有高脂血症的高血压患者适用于伴有高脂血症的高血压患者uu用于高血压合并前列腺增生患者，能减轻排尿困难症状用于高血压合并前列腺增生患者，能减轻排尿困难症状uu难治性心功能不全难治性心功能不全 临床用途1受体阻断药受体阻断药u首剂现象 首次用药首次用药1 1小时内出现严重的体位性低血压，小时内出现严重的体位性低血压，将首剂减为将首剂减为0.5mg0.5mg，睡前服药可避免。，睡前服药可避免。uu其它反应其它反应 头痛、眩晕、心悸、口干、乏力。头痛
25、眩晕、心悸、口干、乏力。不良反应1受体阻断药受体阻断药 多沙唑嗪（doxazosin）特拉唑嗪(terazosin)乌拉地尔（urapidil)新型1受体阻断药半衰期长影响交感神经递质药影响交感神经递质药利血平利血平(reserpine)u利血平抑制肾上腺素能神经末梢胺泵，最终导致囊泡内递质耗竭，使交感神经冲动传导受阻，血管舒张，血压下降。机制uu缓慢、温和和持久缓慢、温和和持久特点利血平利血平u已很少单用，常与利尿药等制成复方，已很少单用，常与利尿药等制成复方，用于用于、级高血压治疗级高血压治疗临床用途u副交感神经优势反应副交感神经优势反应u中枢抑制反应中枢抑制反应不良反应高血压治疗新概念
26、u采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。u为了有效防治靶器官损害,要24小时平稳降压。u单药治疗效果不够时，主张联合用药。关键点:降压药物必须具有良好的耐受性能预防（逆转)心、脑、肾、血管、靶器官损害能有效控制血压减低心血管病的长期死亡率和发病率抗高血压药物的合理应用 （一）有效治疗与终生治疗。（二）根据病情及药物特点选择应用抗高血压药首选：一线药物噻嗪类、受体阻断药、钙通道阻滞药、ACEI、AT1受体阻断药。若对一种药效果不好，可加作用机制不同的另一种药。若仍不能控制，可加用第三种药。（三）个体化治疗（四）联合应用协同降压，副作用减小或互相抵消。（五）根据合并症选用抗高血
27、压药物 抗高血压药物的合理应用高血压合并高血压合并 不宜选不宜选 为什么？为什么？-不良反应不良反应 1.1.冠心病或心力衰竭冠心病或心力衰竭 肼屈嗪肼屈嗪心率加快心率加快 2.2.支气管哮喘、支气管哮喘、COPDCOPD 受体阻断药受体阻断药 收缩支气管平滑肌收缩支气管平滑肌 3.3.糖尿病或痛风糖尿病或痛风 噻嗪类噻嗪类 高血糖、高尿酸血症高血糖、高尿酸血症 4.4.消化性溃疡消化性溃疡 利血平利血平 胃酸分泌增加胃酸分泌增加 5.5.脑血管功能不全脑血管功能不全 胍乙啶胍乙啶 降压过快及引起直立降压过快及引起直立性低血压性低血压 6.6.肾功能不良肾功能不良 胍乙啶和可乐定胍乙啶和可乐定
28、 肾血流量减少肾血流量减少 案例分析案例分析患者病情 患者，男性、68岁，患高血压、冠心病、糖尿病。体检：血压：160110mmHg,心电图示：心肌损害，空腹血糖：910mmol/L。给药情况 卡托普利25mg，3次d7；氢氯噻嗪12.5mg，1次d7；优降糖5mg，1次d7；二甲双胍250mg，3次d7；单硝酸异山梨酯20mg，2次d7；阿司匹林100mg，1次d7。用药后情况 患者用药7日后出现恶心、头晕、无力、出冷汗、心悸。测血压：12090mmHg,空腹血糖3.0mmol/L。案例分析案例分析u卡托普利治疗高血压起始可口服12.5mg，每日2次，以后可按用药效果逐渐增量。卡托普利与氢氯
29、噻嗪联合治疗高血压可有协同作用，而且有些患者刚开始用血管紧张素转换酶抑制剂时,有可能出现血压剧降,因此卡托普利与利尿剂合用,建议起始剂量为6.25mg,日服2次。病人用药后所出现的不良症状及血压骤降，与卡托普利用量偏大及两药的协同作用相关。案例分析案例分析u优降糖与二甲双胍联合用药，同样具有降糖的协同效果。阿司匹林有抗血小板活性，用于预防不稳定性心绞痛患者心肌梗死，但阿司匹林可从血浆蛋白结合中置换出磺酰脲类降糖药，导致后者血药浓度升高，以致造成病人低血糖。u卡托普利含有巯基，可延缓硝酸酯类耐受性的出现。处方分析处方分析某男性患者，69岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿。医生开出以下处方治疗，
30、试分析处方是否合理，为什么？Rp：地高辛 0.125 mg30 用法：0.125mg p.o.q.d.普萘洛尔10 mg100 用法：20 mg p.o.t.i.d.双氢克尿噻25 mg 100 用法：25 mg p.o.t.i.d.处方分析处方分析分析：不合理。老年心衰、慢性阻塞性肺病患者。由于普萘洛尔为非选择性受体阻断作用，可使支气管痉挛，加重气道阻塞，引发严重呼吸困难，此时受体阻断药不宜选用高血压并发心衰患者以ACEI或ARB为首选，与利尿药和强心苷合用，可提高患者生存时间及降低病死率。由于ACEI有刺激性咳嗽等不良反应，而ARB对RAS阻断更完全且不增加缓激肽，无咳嗽副作用，对慢性阻塞性肺病患者更有利
