1、急性中毒救治浙江大学医学院附属第一医院“毒”All things are poison,and nothing is without poison;only the dose permits something not to be poisonous.“THE DOSE MAKES THE POISON.“-Paracelsus(1493-1541)中毒，物质与人交互作用的一种结果急性中毒急性中毒是指短时间内或一次超量暴露于某些化学物而造成人体器官器质性的损害，是内科急诊。一般来说具有明确的剂量-效应关系，抢救不及时会导致很快死亡。急性中毒抢救步骤为：1）迅速确定诊断，估计中毒程度；2）尽快排
2、除尚未吸收的毒物；3）对已吸收毒物，迅速采取排毒和解毒措施；4）积极对症支持治疗。中毒事件的确认标准 同时具有以下三点，可确认为急性硫化氢中毒事件：a)中毒病人有硫化氢接触机会；b)中毒病人短时间内出现以中枢神经系统和呼吸系统损害为主的临床表现，重症病人常出现猝死；c)中毒现场或模拟现场检测确认有硫化氢存在急性硫化氢中毒事件卫生应急处置技术方案（2011）中毒事件的鉴别硫化氢中毒需与与急性一氧化碳中毒、急性氰化物中毒、单纯缺氧（如二氧化碳、氮气、甲烷、惰性气体等）以及急性有机溶剂中毒事件等相鉴别。硫化氢中毒场所常伴随有二氧化碳、甲烷等有害气体，现场应同时监测可能产生的其它有害气体，以排除或确定
3、混合气体引起的中毒事件。急性硫化氢中毒事件卫生应急处置技术方案（2011）毒物检测2012年卫生部应急办主持制定的中国省级中毒救治基地卫生应急工作考核标准细则（试用稿）提出省级中毒救治基地必须具备的57种毒物检测项目，包括氰化氢、马尿酸、苯巴比妥、苯丙胺、亚硝酸盐、磷化氢、安定、乙酚水杨酸、砷化氢、苯、苯酚、秋水仙碱、甲醇、甲苯、毒鼠强、氨茶碱、一氧化碳、甲酸、氟乙酚胺、麦角生物碱、汞、苯胺、敌鼠钠盐、宋维.中国急救医学.2013;33(02):118-20.毒物检测河豚毒素、铅、甲醛、敌敌畏、乌头生物碱、铊、硫化氢、氧乐果、米酵菌酸、钡、光气、百草枯、肉毒素、锰、氮氧化合物、盐酸克伦特罗、黄
4、曲霉毒素、镉、氯气、氯氰菊酯、3-硝基丙酸、铬、溴氰菊酯、盐霉素、洋地黄毒苷、三氯乙酸、呋喃丹、硫氰酸盐、杀虫眯、马桑毒素、对氨基酚、硫丹、毒芹碱、蛇毒。宋维.中国急救医学.2013;33(02):118-20.毒物检测随时、即刻检测？现场检测？便携式毒物检测仪器？便携式气体测定仪便携式酒精测试仪常见中毒快速检测箱（可检测部分有机磷农药中毒、有毒性气体中毒、亚硝酸盐中毒、毒鼠强中毒、敌鼠钠盐中毒、鼠药安妥中毒、氰化物中毒、常见食物中毒、部分有毒动植物中毒）等急诊患者按轻重缓急分类(criticalpatient)(acutepatient)(emergency patient)(non-eme
5、rgencypatient)510分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者中毒病情分级与评估目前尚无理想的国际通用的适合任何中毒的病情程度判断标准；部分常见的中毒，如有机磷中毒、杀鼠剂中毒等，由相关专业机构或专家小组达成共识，形成统一的病情判断标准。中毒病情分级与评估急性有机磷中毒诊断分级观察对象轻度中毒中度中毒重度中毒急性有机磷酸酯类杀虫剂中毒事件卫生应急处置技术方案（2011）中毒
6、病情分级与评估急性有机磷中毒诊断分级观察对象全血或红细胞胆碱酯酶活性在70%以下，尚无明显中毒的临床表现；有轻度的毒蕈碱样自主神经症状和（或）中枢神经系统症状，而全血或红细胞胆碱酯酶活性在70%以上。急性有机磷酸酯类杀虫剂中毒事件卫生应急处置技术方案（2011）中毒病情分级与评估急性有机磷中毒诊断分级轻度中毒短时间内接触较大量有机磷杀虫剂后，在24h内出现较明显的毒蕈碱样自主神经和中枢神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔缩小等。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在50%-70%。急性有机磷酸酯类杀虫剂中毒事件卫生应急处置技术方案（2011）中毒病情分级与评估急性有
7、机磷中毒诊断分级中度中毒在轻度中毒基础上，出现肌束震颤等烟碱样表现。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%-50%。急性有机磷酸酯类杀虫剂中毒事件卫生应急处置技术方案（2011）中毒病情分级与评估急性有机磷中毒诊断分级重度中毒除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具有下列表现之一者，可诊断为重度中毒：肺水肿昏迷 呼吸衰竭 脑水肿全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%以下。急性有机磷酸酯类杀虫剂中毒事件卫生应急处置技术方案（2011）中毒病情分级与评估中毒严重度评分（Poisoning Severity Score，PSS）由欧洲中毒中心和毒理学家协会（Eumpean Association of Poi
8、sons Centres and Clinical Toxicologists,EAPCCT）于1990 年制订，并于1991-1994 年多次修订，于1998年定稿。该标准相当部分中毒救治机构采用至今。中毒病情分级与评估中毒严重度评分（Poisoning Severity Score，PSS）0分 正常1分 轻度2分 中度3分 重度4分 死亡中毒严重度评分PSS只考虑中毒引起的症状和体征，不考虑毒物的种类和剂量，用于评估急性中毒患者严重程度，适用于各类毒物引起的中毒。记分方法简单、直观，被广泛接受和采用。中毒严重度评分中毒病人现场病情评估（包括中毒原始现场，医院急诊科等）中毒病人病情演化评估
9、如百草枯中毒）急性中毒危重病例 急性中毒伴有下列任何一种临床表现，均应视为危重病例：深度昏迷；高血压或血压偏低；高热或体温过低；呼吸功能衰竭；肺水肿；吸入性肺炎；心率失常；精神失常；癫痫发作；抗胆碱能综合症；少尿或肾衰竭等化学毒物中毒救治（5+1）：防毒-脱离染毒区、使用预防药物、佩戴呼吸道防护器材抗毒-抗毒药物祛毒-去除染毒衣物，全身及局部洗消排毒-洗胃、导泻、血液净化心毒-心理辅导综合-内外科综合救治措施我们的难题设备与药物防护器材、洗消设备洗胃导泻血液净化、人工肝、呼吸机、高压氧、ECMO、IABP等治疗支持设备特异性、非特异性解毒药物美国临床中毒学会（American Academy
10、 of Ciinical Toxicology）、欧洲中毒中心与临床中毒学家协会（European Association of Poisons centre and Ciinical Toxicoiogists）2004年颁布的洗胃指南提出的适应证包括：经消化道口服中毒且属中重度中毒 无洗胃禁忌证 意识清楚，若意识不清者需先行气管插管。轻度中毒或弱毒性物质中毒洗胃不作为首选。宋维.中国急救医学.2013;33(02):118-20.近十年来，国外中毒救治机构对于毒物毒性弱、中毒程度轻的急性中毒患者，尤其是镇静安眠药类轻度中毒患者不主张洗胃，其原因是依据循证医学提示该类患者多数未从洗胃中获益，
11、相反增加其并发症发生风险，国内少数医疗机构也开始控制洗胃适应证，尽量减少过度洗胃导致的并发症。宋维.中国急救医学.2013;33(02):118-20.全肠灌洗（whole bowel irrigation，WBI）全肠灌洗是一种相对较新的胃肠道毒物清除方法。方法是经口或胃管/十二指肠管快速注入大量的聚乙二醇溶液（成人2L/h，学前儿童500mL/h），从而产生液性大便；可多次注入直至大便流出物变清为止。宋维.中国急救医学.2013;33(02):118-20.美国临床中毒学会、欧洲中毒中心与临床中毒学家协会2004年颁布的全肠灌洗指南 提出的适应证如下：全肠灌洗不作为常规方法应用 可用于那些
12、不被活性炭吸附的毒物（锂、铁）等，以及肠内滞留时间长的药物，如一些药物缓释片用于吞服大量毒品的肠道毒品携带者。宋维.中国急救医学.2013;33(02):118-20.聚乙二醇不被吸收也不会造成患者水和电解质的紊乱，故应用较为安全、有效，已获得临床中毒学界广泛共识 目前。国内部分中毒救治机构已常规对口服中毒的中重度患者进行全肠灌洗。宋维.中国急救医学.2013;33(02):118-20.血液净化治疗概念：血液净化治疗是将患者血液引出体外通过净化装置，清除其中某些毒物或致病物质，达到治疗中毒或疾病的一系列技术，包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换和连续性肾脏替代治疗等。突发
13、事件卫生应急培训教材中毒事件处置2013血液净化治疗中毒的主要适应证：服药剂量过大，血药浓度达到或超过致死量两种以上毒（药）物中毒，或不清楚所用药物及毒物剂量者，病情迅速进展，危及生命病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制等器官功能衰竭合并严重肝、肾功能不全导致机体清除毒物障碍者毒（药）物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）突发事件卫生应急培训教材中毒事件处置2013以下情况不建议血液净化治疗:作用迅速的毒物（如氰化物）；毒（药）物的代谢清除率超过血液净化清除率时；毒（药）物造成损害是不可逆的（如百草枯中毒后期）；未造成严重毒性的药物（如对乙酰氨基酚、安定等）；突发事
14、件卫生应急培训教材中毒事件处置2013血液净化治疗禁忌症：无绝对禁忌症但下列情况应慎用颅内出血血管活性药难以纠正的严重休克严重心肌病变并有难治性心力衰竭活动性出血精神障碍不能配合血液净化治疗突发事件卫生应急培训教材中毒事件处置2013血液净化治疗常用模式血液透析（hemodialysis，HD）血液滤过（hemofiltration，HF）血液灌流（hemoperfusion，HP）血浆置换（plasma exchange,，PE）中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所（国家级中毒救治基地）要求常备解毒药乙酰胺 注射液二巯丙磺钠 注射液氯解磷定 注射液亚甲蓝 注射液维生素K1 注射液依地酸钙
15、钠 注射液亚硝酸异戊酯 注射液氟马西尼注射液亚硝酸钠注射液10硫酸钠注射液10%4-DMAP（4-二甲氨基苯酚）注射液抗神经毒 注射液硫代硫酸钠 注射液40%注射用乙醇 注射液二巯丁二酸 胶囊普鲁士蓝 胶囊 活性碳未知是绝对的开展过毒性研究的物质种类在30万种左右；毒性研究较为深入的物质种类在5000种以内在对1988-1989学年发生于美国匹兹堡地区校园中的362 例中毒病例回顾性调查，分析数据显示仅有40%病例得到正确处理。PerryPAetal.VetHumToxicol.1992;34(2):148-51.常规医疗模式在突发中毒应急处理中表现出的缺陷，使得中毒控制中心（poison con trol center,PCC）在世界范围内得到了迅猛发展中毒救治医务人员的业务能力?包括血液净化在内的毒物清除、解毒药物应用及器官功能支持以及严重并发症处理心脏呼吸骤停 心律失常 中毒性呼吸衰竭 中毒性脑病 急性肾功能衰竭 急性中毒性肝病 全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征 其他并发症处理 困惑急性中毒流行病学资料缺乏中毒信息库缺乏急性中毒诊疗或指南缺乏宋维.中国急救医学.2013;33(02):118-20.谢谢
