1、急性胰腺炎急性胰腺炎广州医学院附属一院消化内科广州医学院附属一院消化内科 黄敏菁黄敏菁美酒佳肴庆中秋CASE 患者女，患者女，3535岁，昨晚进食油腻食物岁，昨晚进食油腻食物3 3小小时后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，时后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，且向腰背伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，且向腰背部放射，于今晨出现阵发性加剧，急诊入部放射，于今晨出现阵发性加剧，急诊入院。院。体体检：T 38.2T 38.2，P 98P 98次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP 110/80mmHgBP 110/80mmHg，上腹正中，上腹正中压痛，痛，MurphyMu
2、rphy(-)(-)，腹，腹胀，肠鸣音音1-21-2次次/分，余分，余无异常。无异常。中年女性，有饱餐史中年女性，有饱餐史 突发持续性突发持续性中上腹痛中上腹痛，向后腰，向后腰 部放射，伴恶心、部放射，伴恶心、呕吐呕吐。中等度中等度发热发热，中上腹局限性，中上腹局限性压压痛痛What is AP?What are the causes of AP?What are the symptoms of AP?How is AP diagnosed?通过病案，已经提出和明确下列问题通过病案，已经提出和明确下列问题了解：急性胰腺炎的定义及病因。熟悉：急性胰腺炎的发病机制、病理改变、临床表现。掌握；急性胰
3、腺炎的诊断及治疗要点。急性胰腺炎（Acute pancreatitis）是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特征病变轻重不等，分水肿（间质）型和坏死型。胰腺局部解剖胰腺局部解剖 胰腺自身防卫机能胰腺自身防卫机能（一）（一）胰管扩约肌防止胆汁及十二肠液逆流。胰管扩约肌防止胆汁及十二肠液逆流。（二）胰管内压高于胆管及十二指肠内压（二）胰管内压高于胆管及十二指肠内压（三）多数胰酶进入十二指肠后被激活。（三）多数胰酶进入十二指肠后被激活。（四）胰腺组织、胰液及血液中含有蛋（四）胰腺组织、胰液及血液中含有蛋
4、 白酶抑制物。白酶抑制物。（五）胰管上皮粘液的屏障作用。（五）胰管上皮粘液的屏障作用。病因病因胆道疾病胆道疾病 占占50%50%以上以上 我国最常见我国最常见 “胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎”1、壶腹部壶腹部 狭窄狭窄 和和/或或OddisOddis括约肌括约肌痉挛：炎症、痉挛：炎症、结石、蛔虫。结石、蛔虫。2、OddisOddis括括约肌暂时性约肌暂时性松弛，十二松弛，十二指肠液反流指肠液反流3、胆道炎症、胆道炎症扩散：扩散：细菌毒细菌毒素、游离胆酸、素、游离胆酸、非结合胆红素、非结合胆红素、溶血卵磷脂溶血卵磷脂胆胰间淋巴管胆胰间淋巴管交通支交通支胰腺胰腺激活胰酶激活胰酶 AP胰管疾病胰管疾病（
5、阻塞，结石，炎症狭窄）（阻塞，结石，炎症狭窄）饮食因素饮食因素（暴饮暴食）（暴饮暴食）酒精酒精 欧美国家常见欧美国家常见其他因素其他因素 外伤外伤 手术损伤胰管手术损伤胰管 ERCP ERCP 药物药物 感染感染8%-25%8%-25%原因未明原因未明各种致病因素各种致病因素 胰腺分泌旺盛胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰液排出受阻 胰血循环障碍胰血循环障碍 +胰酶抑制减弱胰酶抑制减弱 胰细胞损伤，胰酶溢入间质胰细胞损伤，胰酶溢入间质 胰蛋白酶胰蛋白酶 肠激酶、胆酸肠激酶、胆酸 各种各种酶原活化酶原活化、释放释放胰脂肪酶胰脂肪酶 脂肪坏死脂肪坏死 分解脂肪分解脂肪 低血钙低血钙胰淀粉酶胰淀粉酶 血、
6、尿血、尿 淀粉酶升高淀粉酶升高磷脂酶磷脂酶A 胰腺出血坏死渗出胰腺出血坏死渗出 腹膜炎腹膜炎肠麻痹肠麻痹激肽激肽 血管损伤破裂出血微循环及凝血障碍血管损伤破裂出血微循环及凝血障碍弹力蛋白酶弹力蛋白酶 血容量减少血容量减少 休克休克 心脑肺肾肝衰竭心脑肺肾肝衰竭 电解质紊乱电解质紊乱 病理病理水肿型水肿型 胰腺充血，水肿；胰腺充血，水肿；无出血无出血出血坏死型出血坏死型 预后差预后差 胰腺腺泡及脂肪坏死胰腺腺泡及脂肪坏死 血管出血血管出血1.1.腹痛腹痛腹痛腹痛：最主要表现，：最主要表现，：最主要表现，：最主要表现，95%95%，特点：，特点：，特点：，特点：诱因诱因诱因诱因 饱餐、饱餐、饱餐、
7、饱餐、饮酒饮酒饮酒饮酒（酒醉（酒醉（酒醉（酒醉121248h48h）；胆源性）；胆源性）；胆源性）；胆源性 部位部位部位部位 中上腹，可呈束腰带状向腰背部放射，严中上腹，可呈束腰带状向腰背部放射，严中上腹，可呈束腰带状向腰背部放射，严中上腹，可呈束腰带状向腰背部放射，严重时可有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛重时可有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛重时可有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛重时可有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛 性质性质性质性质 轻重不一、剧烈时呈持续性钝痛、刀割样、轻重不一、剧烈时呈持续性钝痛、刀割样、轻重不一、剧烈时呈持续性钝痛、刀割样、轻重不一、剧烈时呈持续性钝痛、刀割样、钻痛或绞痛，极少数人，
8、老年人隐痛或无痛钻痛或绞痛，极少数人，老年人隐痛或无痛钻痛或绞痛，极少数人，老年人隐痛或无痛钻痛或绞痛，极少数人，老年人隐痛或无痛 缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式 进食仰卧加重进食仰卧加重进食仰卧加重进食仰卧加重 弯腰抱膝位减轻弯腰抱膝位减轻弯腰抱膝位减轻弯腰抱膝位减轻临床表现临床表现恶心、呕吐 反射性，反射性，呕吐后腹痛并不减呕吐后腹痛并不减轻轻发热发热 中度以上，续中度以上，续3-53-5天，不退提示天，不退提示 继发感染继发感染水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱 黄疸黄疸 轻，胰头肿胀压迫胆总管下端轻，胰头肿胀压迫胆总管下端体征体征 压痛压痛 腹肌轻度紧张腹肌轻度紧张症状
9、重，体征少症状重，体征少出血坏死型出血坏死型休克休克 皮肤湿冷皮肤湿冷 苍白苍白 脉细弱脉细弱腹膜炎，胸膜炎腹膜炎，胸膜炎低血钙低血钙 1.75mmol预后不良预后不良皮肤淤班皮肤淤班 Grey-Turner征征 Cullen征征暴发型暴发型 病情发展迅速病情发展迅速 猝死猝死Grey-Turner征征 Cullen征征 其他症状其他症状：低血钙：低血钙 搐搦。搐搦。皮下脂肪皮下脂肪 坏死。坏死。Cullen征征并发症并发症局部局部胰腺脓肿胰腺脓肿 起病起病2-32-3周后出现周后出现 假性囊肿假性囊肿-起病起病3-43-4周后形成周后形成全身并发症全身并发症 见于出血坏死型见于出血坏死型败血
10、症败血症 多见于胆源性胰腺炎多见于胆源性胰腺炎高血糖高血糖 常见常见 持续持续10mmol10mmolL L示胰腺细胞坏死示胰腺细胞坏死 后胰岛素分泌不足后胰岛素分泌不足 消化道出血消化道出血 胰性脑病胰性脑病 DICDIC多器官功能衰竭多器官功能衰竭 心心-低血容量致心肌灌溉不足，胰酶低血容量致心肌灌溉不足，胰酶 释放心肌抑制因子释放心肌抑制因子 肾肾-低血容量，血压下降肾缺血，缺氧低血容量，血压下降肾缺血，缺氧 呼吸呼吸-ARDS -ARDS 过度换气，紫绀，进行过度换气，紫绀，进行 性呼吸紧迫，三凹征性呼吸紧迫，三凹征实验室检查与辅助检查实验室检查与辅助检查血清淀粉酶测定血清淀粉酶测定
11、最早上升最早上升 500500单位有价值单位有价值 升高程度与升高程度与病情严重程度不平衡病情严重程度不平衡 3-53-5天下降天下降尿淀粉酶测定尿淀粉酶测定 持续时间长持续时间长 1-21-2周周 256256单位有价值单位有价值血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定 1.5U 1.5U 持续持续1-21-2周周血清钙测定血清钙测定 血钙减低程度与病变严血钙减低程度与病变严 重程度相符重程度相符血清正铁蛋白测定血清正铁蛋白测定 (+)(+)见于出血坏死型，预后不良见于出血坏死型，预后不良其他其他 胸腹水中淀粉酶增高胸腹水中淀粉酶增高 WBCWBC升升 高高 血糖轻度上升血糖轻度上升 尿糖尿糖(+)(+
12、)X X线检查线检查 重症可见肠麻痹重症可见肠麻痹B B超超 慢性急发可见胰腺钙化斑慢性急发可见胰腺钙化斑急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎-CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎-CTCT增强扫描见胰腺区密度不均匀，增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区并见高密度的出血灶和低密度的坏死区诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断 病史（诱因）典型临床表现病史（诱因）典型临床表现 实验室检查实验室检查鉴别诊断鉴别诊断溃疡急性穿孔溃疡急性穿孔胆道疾病胆道疾病急性肠梗阻急性肠梗阻AMIAMI治疗治疗 支持及对症治疗支持及对症治
13、疗1 1、维持水电解质酸碱平衡。、维持水电解质酸碱平衡。2 2、营养支持疗法：、营养支持疗法：3 3、镇痛解痉：忌用吗啡。、镇痛解痉：忌用吗啡。减少胰腺外分泌减少胰腺外分泌1 1、禁食和胃肠减压。、禁食和胃肠减压。2 2、抑制胃酸分泌。、抑制胃酸分泌。3 3、生长抑素。、生长抑素。4 4、抗胆碱能药：对肠麻痹者不宜、抗胆碱能药：对肠麻痹者不宜抗菌药物使用指征抗菌药物使用指征1 1、胆源性胰腺炎。、胆源性胰腺炎。2 2、拟诊重症胰腺炎。、拟诊重症胰腺炎。3 3、合并其他感染。、合并其他感染。4 4、需外科手术者。、需外科手术者。抑制胰酶活性抑制胰酶活性 抑肽酶抑肽酶-适用于早适用于早 期期抗休克
14、纠正水电解质紊抗休克，纠正水电解质紊乱乱（低钙，低钾）（低钙，低钾）治疗并发症治疗并发症手术治疗手术治疗 胰腺脓肿，胰腺脓肿，假性囊肿形成假性囊肿形成预防与预后预防与预后 急性胃炎急性胃炎 急性单纯性胃炎急性单纯性胃炎 常伴急性肠炎常伴急性肠炎 急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎 各种诱因引起各种诱因引起（颅内病变，大手术后，创伤，药（颅内病变，大手术后，创伤，药物等）物等）胃炎胃炎急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎慢性胃炎慢性胃炎概况概况-胃粘膜的慢性炎症性病变胃粘膜的慢性炎症性病变发病率发病率 5050岁以上岁以上50%50%，常累及胃窦部，常累及胃窦部分类分类 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 局限于
15、胃小凹和粘膜固有层的局限于胃小凹和粘膜固有层的 表层表层 慢性萎缩性胃炎（轻，中，重）慢性萎缩性胃炎（轻，中，重）慢性肥厚性胃炎（少见）慢性肥厚性胃炎（少见）（一）（一）Strickland分类（分类（1973）A型型 B型型病变部位病变部位 胃体胃体 胃窦胃窦胃酸分泌胃酸分泌 很少很少/缺乏缺乏 稍低稍低血中胃泌素血中胃泌素 增高增高 正常正常壁细胞抗体壁细胞抗体 常有常有 阴性阴性内因子抗体内因子抗体 可有可有 无无恶性贫血恶性贫血 可有可有 无无名词解释名词解释肠腺化生肠腺化生（intestinal metaplasia)胃腺转变成肠腺样，含杯胃腺转变成肠腺样，含杯 状细胞。状细胞。假性
16、幽门腺化生：胃体腺转变成胃窦幽假性幽门腺化生：胃体腺转变成胃窦幽 门腺的形态。常沿胃门腺的形态。常沿胃 小弯向上移行小弯向上移行病因和发病机理病因和发病机理胃黏膜损伤因子胃黏膜损伤因子 机械（粗造食物），物理（冷，热），化学机械（粗造食物），物理（冷，热），化学（药物）（药物）幽门螺杆菌幽门螺杆菌（HPHP）感染）感染免疫因素免疫因素 PCAPCA抗体抗体年龄因素与胃黏膜营养因子缺乏年龄因素与胃黏膜营养因子缺乏遗传因素遗传因素 见于见于PCAPCA抗体（抗体（+）病人）病人病理病理肉眼 浅表性胃炎浅表性胃炎 充血，水肿，疣状充血，水肿，疣状 改变改变 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 黏膜皱襞变细，消失黏
17、膜皱襞变细，消失 血管显露血管显露镜下镜下 萎缩萎缩性胃炎性胃炎 炎症侵犯固有层，腺炎症侵犯固有层，腺 体萎缩或消失体萎缩或消失，临床表现临床表现上腹不适上腹不适 腹账腹账嗳气嗳气隐痛隐痛慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎正正常常胃胃粘粘膜膜萎萎缩缩性性胃胃炎炎实验室检查实验室检查胃镜与活组织检查胃镜与活组织检查GIGI胃液分析胃液分析自身抗体检查自身抗体检查 PCA PCA IFAIFA（内因子）（内因子）血清胃泌素测定血清胃泌素测定HPHP检查检查诊断诊断 胃镜胃镜+活组织检活组织检查查鉴别鉴别治疗治疗清除或削弱攻击因子清除或削弱攻击因子1 1、根除、根除HpHp（1
18、 1）指征）指征1 1）有明显异常（指胃粘膜糜烂）有明显异常（指胃粘膜糜烂中中-重重 度萎缩、中度萎缩、中-重度肠化、不典型增生）重度肠化、不典型增生）的慢性胃炎。的慢性胃炎。2 2）有胃癌家族史者。）有胃癌家族史者。3 3）伴有糜烂性十二指肠炎者。）伴有糜烂性十二指肠炎者。4 4）消化不良症状经常规治疗疗效差者。）消化不良症状经常规治疗疗效差者。（2 2）治疗方案）治疗方案1 1）铋剂）铋剂+两种抗生素。两种抗生素。2 2）质子泵抑制剂）质子泵抑制剂+两种抗生素。两种抗生素。2 2、抑酸或抗酸治疗：适用于高酸、抑酸或抗酸治疗：适用于高酸 分泌者。分泌者。3 3、吸附胆汁。、吸附胆汁。4 4、合理饮食。、合理饮食。增强胃粘膜防御：增强胃粘膜防御：适用于胃粘膜糜适用于胃粘膜糜 烂、出血等。烂、出血等。动力促进剂：动力促进剂：适用于上腹饱胀、早适用于上腹饱胀、早 饱等。饱等。其他：其他：抗抑郁药、镇静药，适用抗抑郁药、镇静药，适用 于睡眠差、有明显精神因素于睡眠差、有明显精神因素 者。者。
