1、 感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎一一 概述概述n n概念概念:病原微生物直接侵袭心内膜引起的病原微生物直接侵袭心内膜引起的炎症性疾病炎症性疾病n n特征：在心瓣膜上形成含有病原微特征：在心瓣膜上形成含有病原微生物的赘生物病原体在血液内繁殖引生物的赘生物病原体在血液内繁殖引起败血症，赘生物脱落，可引起栓塞，起败血症，赘生物脱落，可引起栓塞，可导致败血性梗死可导致败血性梗死 急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 二二分类分类n(一一)急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎1.发病急重，病程发病急重，病程6W,凶险，预后不良凶险，预后
2、不良 2.毒力强毒力强(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)引起引起,伴败血症伴败血症3.侵犯正常心内膜侵犯正常心内膜 4.赘生物赘生物粗大粗大,息肉状息肉状,含菌含菌,松脆松脆,易脱落易脱落5.瓣膜破坏重：化脓瓣膜破坏重：化脓,溃疡溃疡,缺损缺损,穿孔穿孔 腱腱索断裂索断裂急性关闭不全急性关闭不全Li XuenongLi Xuenong急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎6.病变特点病变特点(1)引起急性化脓性心瓣膜炎，在受累的心瓣膜引起急性化脓性心瓣膜炎，在受累的心瓣膜上形成赘生物上形成赘生物(2)赘生物由脓性渗出物、血栓、坏死组织及细赘生物由脓性渗出物、血栓、坏死组织及细菌的菌落组成菌的菌落组
3、成(3)赘生物脱落形成含菌性栓子，可引起心、脑、赘生物脱落形成含菌性栓子，可引起心、脑、肾的败血性梗死，梗死处继发血栓形成肾的败血性梗死，梗死处继发血栓形成7.结局结局 起病急，病程短，病情严重，患者多数在起病急，病程短，病情严重，患者多数在数周或数月内死亡数周或数月内死亡(二二)亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 1.病因病因n本本病病由由毒毒力力弱弱的的草草绿绿色色链链球球菌菌引引起起，多多侵侵入入原原有有病病变变的的瓣瓣膜膜。细细菌菌从从全全身身的的各各感感染染灶入血再侵入瓣膜。灶入血再侵入瓣膜。2.病理变化病理变化 n在在瓣瓣膜膜上上形形成成溃溃疡疡，甚甚至至穿穿孔孔。也也可可在
4、在瓣瓣膜膜上上形形成成赘赘生生物物，但但与与风风湿湿性性心心内内膜膜炎炎时时在在二二尖尖瓣瓣闭闭锁锁缘缘上上形形成成的的单单行行排排列列、小小、灰灰白白色色且且附附着着牢牢固固的的赘赘生生物物不不同同，这这些些赘赘生生物物大大、灰灰黄黄色色、污污秽秽、分分布布广广泛泛可可累累及及临临近近心心内内膜膜、易易脱脱落落。镜镜下下为为内含菌团的混合血栓。内含菌团的混合血栓。Li XuenongLi Xuenong赘生物特点赘生物特点(Features of vegetation)n n n大小不等,单个或多个,息肉状/菜花状,污秽,灰黄色,干燥质脆,易脱落 n由血栓,细菌菌落,炎细胞,少量坏死组织构成
5、瓣膜破坏稍轻伴肉芽组织 n除心脏病变外，赘生物脱落可形成血栓栓除心脏病变外，赘生物脱落可形成血栓栓塞。塞。n细菌毒素和引发的异常免疫反应可造成小细菌毒素和引发的异常免疫反应可造成小血管的损伤，在皮肤、粘膜和眼底形成出血管的损伤，在皮肤、粘膜和眼底形成出血点。血点。3.病理变化及其与临床联系病理变化及其与临床联系(1)心脏心脏 病变主要累及二尖瓣和主动脉瓣膜，在瓣膜病变主要累及二尖瓣和主动脉瓣膜，在瓣膜表面形成单个或多个大小不一的菜花状或息肉状表面形成单个或多个大小不一的菜花状或息肉状赘生物（比急性感染性心内膜炎小，比风湿性心赘生物（比急性感染性心内膜炎小，比风湿性心内膜炎大），严重时内膜炎大
6、严重时瓣膜可发生溃疡、穿孔瓣膜可发生溃疡、穿孔 临床上可听见相应的杂音临床上可听见相应的杂音,与与赘生物形成有关赘生物形成有关(2)血管血管 由于细菌毒素和由于细菌毒素和赘生物脱落形成栓子赘生物脱落形成栓子,引起动脉栓塞引起动脉栓塞和血管炎。栓塞多见于脑和血管炎。栓塞多见于脑,并引起相应部位的梗死。栓并引起相应部位的梗死。栓子来源于赘生物浅层子来源于赘生物浅层,含菌少含菌少.因此因此,一般不引起败血一般不引起败血性梗死性梗死,无菌性梗死无菌性梗死.由于毒素作用由于毒素作用,微小血管壁受损微小血管壁受损,发生漏出性出血发生漏出性出血.临临床表现为皮肤、粘膜及眼底出血点（床表现为皮肤、粘膜及眼
7、底出血点（oth点），部分点），部分病人由于皮下小动脉炎，在指、趾末节、或大、小鱼病人由于皮下小动脉炎，在指、趾末节、或大、小鱼际处，出现紫红色、微隆起、有压痛的小结节际处，出现紫红色、微隆起、有压痛的小结节,称称Osler 小结小结 指甲下出血指甲下出血(3)肾肾因微栓塞引起灶性肾小球肾炎因微栓塞引起灶性肾小球肾炎(4)败血症败血症 由于毒性低的细菌和毒素的持续作用由于毒性低的细菌和毒素的持续作用,致病致病人有长期低热、脾大人有长期低热、脾大,白细胞增多、皮肤、粘白细胞增多、皮肤、粘膜、眼底出血点等败血症表现膜、眼底出血点等败血症表现本病对瓣膜的破坏较重，常导致严重的瓣膜病。本病对瓣膜的破坏
8、较重，常导致严重的瓣膜病。因此对已有瓣膜病变的患者（如风湿性心内膜炎等）因此对已有瓣膜病变的患者（如风湿性心内膜炎等）要积极应用抗生素预防身体内的感染灶中的细菌要积极应用抗生素预防身体内的感染灶中的细菌侵入病变的瓣膜。侵入病变的瓣膜。风湿性心内膜炎和亚急性细菌性心内膜炎的比较风湿性心内膜炎和亚急性细菌性心内膜炎的比较 风湿性风湿性 亚急细菌性亚急细菌性 病原体病原体 溶血性链球菌溶血性链球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌赘生物赘生物 小、硬、灰白、串珠状小、硬、灰白、串珠状 大大,软软,质脆易碎质脆易碎,棕黄棕黄 不易脱落不易脱落,无菌无菌,中性粒中性粒C少少 易脱落易脱落,菌落菌落,中性粒中性粒
9、C 血培养血培养 (-)(+)脾脾 不肿大不肿大 肿大肿大 贫血贫血 无无 贫血贫血 结局结局 心衰心衰 栓塞，肾小球肾炎，栓塞，肾小球肾炎，心衰心衰 n病史摘要病史摘要 患者，男，患者，男，2626岁。因心悸气促明显发作岁。因心悸气促明显发作1010余天，突然神志不清伴右侧肢体瘫痪余天，突然神志不清伴右侧肢体瘫痪1 1天入院。天入院。患者近四、五年来劳动后偶觉心悸气促，但休患者近四、五年来劳动后偶觉心悸气促，但休息后即好转。一个多月前因龋齿到诊所拔牙，息后即好转。一个多月前因龋齿到诊所拔牙，术后当晚自觉不适，并有发热。服药后退热好术后当晚自觉不适，并有发热。服药后退热好转。近转。近1010天
10、来心悸、气促加剧，今天突然神志天来心悸、气促加剧，今天突然神志不清，右侧肢体不能活动而急诊入院。既往史：不清，右侧肢体不能活动而急诊入院。既往史：幼年时经常咽痛、发热，并有肢体关节肿痛史。幼年时经常咽痛、发热，并有肢体关节肿痛史。n体格检查：入院后神志已清醒，但右侧体格检查：入院后神志已清醒，但右侧肢体仍瘫痪，肌张力增强，口唇稍显发肢体仍瘫痪，肌张力增强，口唇稍显发绀，不能平卧，呼吸绀，不能平卧，呼吸28次次/min，心率，心率140次次/min，体温，体温38.5，血压，血压124/88mmHg，心界向左右侧扩大，心界向左右侧扩大，听诊，主动脉瓣区可闻及收缩期及舒张听诊，主动脉瓣区可闻及收缩
11、期及舒张期杂音。双肺底部闻及湿性啰音。肝在期杂音。双肺底部闻及湿性啰音。肝在肋下肋下3cm，脾于左肋下可触及。，脾于左肋下可触及。实验室检查：尿：蛋白（实验室检查：尿：蛋白（+），红），红细胞（细胞（+）。入院后经治疗，症状未见明）。入院后经治疗，症状未见明显好转，入院第显好转，入院第10天于夜间大便时呼吸天于夜间大便时呼吸困难突然加剧，明显发绀，抢救无效，困难突然加剧，明显发绀，抢救无效，心跳、呼吸停止而死亡。心跳、呼吸停止而死亡。n尸检摘要尸检摘要 心脏体积增大，重量心脏体积增大，重量420g420g，各心腔扩大，各心腔扩大，左心室肌壁增厚（），主动脉瓣增厚，粘连，其左心室肌壁增厚（），主
12、动脉瓣增厚，粘连，其心室面见息肉状污秽赘生物，约花生米大小，表心室面见息肉状污秽赘生物，约花生米大小，表面粗糙不平。双肺淤血水肿，肝脏重面粗糙不平。双肺淤血水肿，肝脏重1800g1800g，切面，切面褐黄相间似槟榔状。脾脏重褐黄相间似槟榔状。脾脏重300g300g，切面见三角形，切面见三角形梗死灶。左肾上极皮质区包膜下见灰白色梗死灶。梗死灶。左肾上极皮质区包膜下见灰白色梗死灶。脑：大脑冠状切面，左侧顶叶中央前回有一脑：大脑冠状切面，左侧顶叶中央前回有一4cm3cm4cm3cm大小的灰白色，质松软的病灶（软化灶）大小的灰白色，质松软的病灶（软化灶）。讨论讨论 1 1死者生前患者有哪些疾病？死因是
13、什么？死者生前患者有哪些疾病？死因是什么？2 2其临床表现的病理改变基础是什么？其临床表现的病理改变基础是什么？3 3如何防止此病的发生、发展和不良结局？如何防止此病的发生、发展和不良结局？n一、病理解剖诊断一、病理解剖诊断 n亚急性细菌性心内膜炎合并心力衰竭：亚急性细菌性心内膜炎合并心力衰竭：n1.主动脉瓣瓣膜病伴亚急性细菌性内膜炎主动脉瓣瓣膜病伴亚急性细菌性内膜炎,赘赘生物形成生物形成2全心肥大全心肥大 3左大脑半球贫血性梗死。左大脑半球贫血性梗死。4脾、肾贫血性梗死。脾、肾贫血性梗死。5双肺、肝慢性淤血。双肺、肝慢性淤血。二、死因：亚急性细菌性心内膜炎，心力衰竭二、死因：亚急性细菌性心内膜炎，心力衰竭及脑梗死。及脑梗死。
