1、机动车驾驶人身体条件证明中 请 人 填 报 事 项申 请 人 信 息姓名性别出生日期国籍身份证 明名称号码申请/已具有的 准驾车型代号档案编号照片邮寄 地址联系电话申 告 事 项本人如实申告口具有口不具有下列疾病或者情况口器质性心脏病口癫痫口美尼尔氏症口眩晕口瘠病口震颤麻痹口精神病口痴呆口影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病口三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。医疗机构填写事项身高(cm)辨色力红绿色盲口有 口无(医疗机构章)视 力左眼是否矫正口是
2、口否右眼口是 口否年 月日听力佩戴助听装置口是 口否左耳躯干和颈部运动功能障碍口有口无右耳上肢左上肢下 肢左下肢右上肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立口是口否申请方式口本人申请口委托代理申请委托代理人信息姓名身份证明 名称号码联系地址电话申请人签字：医生签字：代理人签字:填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“口”符号的为选择项目，选择后在“口”中划。三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；”医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办 的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺
3、失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。申请机动车驾驶证的身体条件按照机动车驾驶证申领和使用规定（公安部令第123号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾 车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距
4、音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听 设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动 车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运 动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的， 可以申请小型汽车、小型自 动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶 证。右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍。欢迎您的下载,资料仅供参考!致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求 3
