机动车驾驶员人身体条件证明表格下载.doc

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机动车驾驶员人身体条件证明表格下载.doc

机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码申请/已具有的准驾车型代号档案编号申告事项本人如实申告具有不具有下列疾病或者情况照片器质性心脏病癫痫美尼尔氏症眩晕癔病震颤麻痹精神病痴呆影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高(cm)辨色力(医疗机构章) 年月日视力左眼是否矫正是否右眼是否听力左耳上肢左上肢右上肢右耳躯干和颈部下肢左下肢右下肢申请人签字：医生签字：

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