1、 手足口病手足口病临床救治临床救治及若及若干问题干问题 若干问题若干问题n诊断问题诊断问题n收治简单流程收治简单流程n救治团队组成救治团队组成n主要表现及治疗方案的选择主要表现及治疗方案的选择n呼吸机参数调整呼吸机参数调整 指南演变过程指南演变过程n20082008年年4 4月月3030日日:肠道病毒（肠道病毒（EV71EV71）感染诊疗指南（）感染诊疗指南（20082008 年版）年版）。n20082008年年1111月月1919日日:手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（20082008年版）年版）。n20102010年年4 4月月2121日日:手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（20102
2、010年版）年版）(增增 加了临床分型加了临床分型)。n20112011年年4 4月月2929日日:肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染重症病例临）感染重症病例临 床救治专家共识（床救治专家共识（20112011年版）年版）第第2 2期期第第3 3期期第第1 1期期 死亡死亡痊愈痊愈或后或后遗症遗症根据发病机制和临床表现分为根据发病机制和临床表现分为5 5期期第第4 4期期痊愈痊愈 痊愈痊愈 痊愈痊愈 第第5 5期期手足口手足口出疹期出疹期神经系统神经系统受累期受累期心肺功能心肺功能衰竭前期衰竭前期心肺功能心肺功能衰竭期衰竭期恢复期恢复期普通型普通型重型重型危重型危重型危重型
3、危重型诊断方面注意问题诊断方面注意问题手、足、口、臀皮疹手、足、口、臀皮疹注意问题注意问题 n极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合 病原学或血清学检查做出诊断病原学或血清学检查做出诊断n无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病n疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎n病毒性脑炎或脑干脑炎（肠道病毒病毒性脑炎或脑干脑炎（肠道病毒.).)注意问题注意问题n临床诊断：流行病学史临床诊断：流行病学史+典型表现典型表现n确诊诊断：临床诊断确诊诊断：临床诊断+病原学检测病原学检测n手足口病？或疑是手足口病手足口病？或疑是手足口病 手足口
4、病诊断中问题手足口病诊断中问题1.1.疱疹性咽峡炎及进展快脑炎，不用报疫情，但疱疹性咽峡炎及进展快脑炎，不用报疫情，但观察、治疗同典型的手足口病。观察、治疗同典型的手足口病。2.2.诊断手足口病时要同时注明那一期诊断手足口病时要同时注明那一期 2 2期：手足口病（重症）、病毒性脑炎期：手足口病（重症）、病毒性脑炎 3 3、4 4期：手足口病（危重症）、病毒性脑干期：手足口病（危重症）、病毒性脑干 脑炎。脑炎。诊治流程中注意问题诊治流程中注意问题1 1期：门诊治疗，家庭隔离（期：门诊治疗，家庭隔离（2 2周）。周）。注意：注意：1.1.报疫情（报疫情（1 1期或普通型）期或普通型）2.2.口头及
5、书面告知（口头及书面告知（如高热不退、精神差、如高热不退、精神差、嗜睡或特别烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、嗜睡或特别烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐、肢体活动障碍等表现之一随诊抽搐、肢体活动障碍等表现之一随诊）3.3.化验：血常规、化验：血常规、CRPCRP、血糖、血糖2 2期：收住院（普通病房）期：收住院（普通病房）3 3、4 4期：收住院（重症监护病房）期：收住院（重症监护病房）第第1 1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）n主要表现主要表现：发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。丘疹、小疱疹），可伴
6、有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。n部分病例仅表现为疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。部分病例仅表现为疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。n门诊治疗门诊治疗：抗病毒（利巴韦林）：抗病毒（利巴韦林）+对症对症n家庭隔离家庭隔离：口头及书面告知家长注意发展到重症的早期：口头及书面告知家长注意发展到重症的早期表现及时就诊。表现及时就诊。第第2 2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）n少数病例在病程少数病例在病程1-51-5天内出现中枢神经系统表现天内出现中枢神经系统表现，如，如精神精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜
7、炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊髓炎症状体征n脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变n脑脊髓脑脊髓CTCT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRIMRI检查可见异常检查可见异常脑干脑干MRIMRI改变改变第第2 2期治疗要点期治疗要点q1 1期治疗基础上期治疗基础上 +脱水剂脱水剂1 1、2020甘露醇：甘露醇：0.5-1.0 g/kg0.5-1.0 g/kg次，次，q4-8hq4-8h2 2、1010甘油果糖：甘油果糖：0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h3
8、 3、速尿速尿：1-2 mg/kg1-2 mg/kgq持续高热、脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌持续高热、脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用情应用丙种球蛋白丙种球蛋白。第第3 3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）n多发生在病程多发生在病程5 5天内天内。n临床临床表现表现：心率、呼吸增快心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢，出冷汗、皮肤花纹、四肢 发凉，发凉，血压升高血压升高，血糖升高，外周血白细胞，血糖升高，外周血白细胞 （WBCWBC）升高，心脏射血分数可异常）升高，心脏射血分数可异常。n及时发现及时发现及及正确治疗，是降低病死率的关键。正确治疗，是降低病死率的关键
9、危重症型抢救团队组成危重症型抢救团队组成ICUICU和儿科高年资医生（和儿科高年资医生（ICUICU医生医生侧重病情及生命征的观侧重病情及生命征的观察，抢救方案制定及具体实施，呼吸机使用及气道管理。察，抢救方案制定及具体实施，呼吸机使用及气道管理。儿科医生儿科医生侧重和侧重和ICUICU医生一起查房，按指南制定基本治疗医生一起查房，按指南制定基本治疗方案方案-具体用药、输注液体量及速度）。具体用药、输注液体量及速度）。第第3 3期治疗要点期治疗要点q第第2 2期治疗基础上期治疗基础上（脱水、利巴韦林、限液等）（脱水、利巴韦林、限液等）q阻断交感神经兴奋阻断交感神经兴奋：米力农米力农q氧疗氧疗
10、必要时，必要时呼吸呼吸辅助通气辅助通气q应用丙种球蛋白、糖皮质激素应用丙种球蛋白、糖皮质激素第第3 3期治疗期治疗关键点关键点n2020甘露醇：甘露醇：0.25-0.5g/kg0.25-0.5g/kg次，次，间隔时间更短，必要间隔时间更短，必要 时用时用5%5%白蛋白白蛋白交替交替n米力农：米力农：负荷量负荷量50-7550-75g/kgg/kg，维持量，维持量 0.25-0.750.25-0.75g g /kg /kgminmin。n血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明常血压以上，可用酚妥拉明1-201-2
11、0g/kgg/kgminmin），或硝普），或硝普钠钠0.5-50.5-5g/kgg/kgminmin。（经验提示：经验提示：血压高不用积极处血压高不用积极处理）理）静脉丙种球蛋白静脉丙种球蛋白及及糖皮质激素应用糖皮质激素应用应用应用nIVIGIVIG：1.0 g/1.0 g/（kgkgd d）（连续应用）（连续应用2 2天）。天）。n糖皮质激素糖皮质激素：（：（第第3 3期和第期和第4 4期期）甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙1-2mg/kg1-2mg/kgd d，氢化可的松，氢化可的松3-5mg/kg3-5mg/kgd d，地，地塞米松塞米松0.2-0.5 mg/kg0.2-0.5 mg/kgd
12、d）；病情稳定后，尽早停用病情稳定后，尽早停用；是是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。第第4 4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）n心肺功能衰竭，心肺功能衰竭，神经源性肺水肿神经源性肺水肿及出血及出血。n心心率由快逐渐或突然减慢率由快逐渐或突然减慢,血压降低或休克血压降低或休克，呼吸急呼吸急 促促或慢或慢，口唇紫绀，口唇紫绀，气道气道咳粉红色泡沫痰或血性液体。咳粉红色泡沫痰或血性液体。n有有的的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明 显显，出现频繁抽搐、出现频繁抽搐、深昏迷状态深昏迷状态。n病
13、死率较高。病死率较高。第第4 4期治疗要点期治疗要点q3 3期治疗基础上期治疗基础上 +呼吸机呼吸机辅助通气辅助通气q应用升压应用升压多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。去甲肾上腺素等。升压药具体用法升压药具体用法q多巴胺多巴胺：5-155-15g/kgg/kgminminq多巴酚丁胺多巴酚丁胺：2-202-20g/kgg/kgminminq肾上腺素肾上腺素：0.05-20.05-2g/kgg/kgminminq去甲肾上腺素去甲肾上腺素：0.05-20.05-2g/kgg/kgminminq血管加压素血管加压素：每每4 4小时静脉缓慢注射小时静脉缓慢注射2
14、020g g/kg/kg，用药时，用药时间视血流动力学改善情况而定间视血流动力学改善情况而定 机械通气模式及初选参数机械通气模式及初选参数选择压力控制模式选择压力控制模式氧浓度：氧浓度：80%-100%80%-100%（病情稳定后小于（病情稳定后小于60%60%）PIPPIP：20-30cmH2O 20-30cmH2O PEEP PEEP：4-8cmH2O 4-8cmH2O f f：20-4020-40次次/分分 V VT T：6-8ml/kg6-8ml/kg根据血气、根据血气、X X线胸片结果随时调整呼吸机参数。线胸片结果随时调整呼吸机参数。氧浓度：氧浓度：80%-100%80%-100%（
15、病情稳定后小于（病情稳定后小于60%60%）PIPPIP：25-30cmH2O 25-30cmH2O PEEP PEEP：10-15cmH2O10-15cmH2O f f：20-4020-40次次/分分 V VT T：6-8ml/kg6-8ml/kg 不宜频繁吸痰，及减轻呼吸道压力的护理操作不宜频繁吸痰，及减轻呼吸道压力的护理操作神经源性肺水肿、肺出血机械通气神经源性肺水肿、肺出血机械通气 手足口病撤机指征手足口病撤机指征1 1、胸片好转、胸片好转(有效有效1-21-2天，维持天，维持1-21-2天天)2 2、自主节律恢复、自主节律恢复3 3、脑水肿减轻，、脑水肿减轻，GCSGCS上升上升4
16、4、其他重要脏器功能好转、其他重要脏器功能好转5 5、血气恢复、血气恢复6 6、能咳痰、能咳痰手足口病撤机困难手足口病撤机困难1 1、自主呼吸未恢复、自主呼吸未恢复2 2、咳嗽反射弱或无、咳嗽反射弱或无3 3、合并严重的肺部感染、合并严重的肺部感染4 4、呼吸肌麻痹、呼吸肌麻痹诊疗关键在于及时准确地甄别诊疗关键在于及时准确地甄别2 2、3 3期期n2 2期是期是3 3、4 4期发生的基础，阻断期发生的基础，阻断2 2期向期向3 3期、期、3 3期向期向4 4期发展期发展是救治成功的关键。是救治成功的关键。q从从2 2期发展到期发展到3 3期一般需要期一般需要1 1天左右，偶尔在天左右，偶尔在2
17、 2天或以上。天或以上。q从从3 3期发展到期发展到4 4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。关键。n不能及时发现不能及时发现2 2、3 3期，是目前我国重症手足口病的最大问期，是目前我国重症手足口病的最大问题。题。重症病例早期识别重症病例早期识别持续高热：持续高热：体温（腋温）大于体温（腋温）大于3939，常规退热效果不佳。，常规退热效果不佳。神经系统：神经系统：精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不 稳等，稳等，极个别病例出现食欲亢进。极个别病例出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸异常：呼吸增快
18、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过 30-4030-40次次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。循环障碍：循环障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150140-150次次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（22 秒）。秒）。血血WBCWBC升高：升高：外周血外周血WBCWBC超过超过151510109 9/L/L，除外其他感染因素。，除外其他感染因素。血糖升高：血糖升高：出现应激性高血
19、糖，血糖大于出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L8.3mmol/L。毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2 2秒秒熟记重症病例早期识别要点熟记重症病例早期识别要点1.1.持续高热不退。持续高热不退。2.2.精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。3.3.呼吸、心率增快。呼吸、心率增快。4.4.出冷汗、末梢循环不良。出冷汗、末梢循环不良。5.5.高血压。高血压。6.6.外周血白细胞计数明显增高。外周血白细胞计数明显增高。7.7.高血糖。高血糖。病房巡查要求病房巡查要求巡查主要项目包括：巡查
20、主要项目包括：体温、意识、呼吸、心率、体温、意识、呼吸、心率、血压、四肢末端循环情况等，做好记录。血压、四肢末端循环情况等，做好记录。普通病例：普通病例：病房巡查每病房巡查每2-42-4小时一次，发现重症小时一次，发现重症 病例早期表现，应及时转到重症病例病房病例早期表现，应及时转到重症病例病房 处理及观察。处理及观察。重症病例：重症病例：病房每病房每30-6030-60分钟一次，发现危重症分钟一次，发现危重症 表现，应及时转到表现，应及时转到ICUICU病房抢救及上呼吸机。病房抢救及上呼吸机。1 1期：发热期：发热+皮皮疹或疱疹性咽疹或疱疹性咽峡炎峡炎门诊治疗：门诊治疗：对症对症+抗病毒抗病
21、毒ICUICU治疗治疗2 2期期+米力农米力农 +IVIG+IVIG+肾上腺皮肾上腺皮质激素；质激素；20%20%甘甘露醇露醇q2-4hq2-4h，必，必要时加用白蛋白要时加用白蛋白或呼吸机或呼吸机住院治疗：住院治疗：1 1期期+20%+20%甘露醇甘露醇q4-8hq4-8h，必要时用丙种球必要时用丙种球蛋白蛋白2 2期：期：1 1期期+神经神经系统症状系统症状3 3期：期：2 2期期+心动心动过速、呼吸增快、过速、呼吸增快、血压高血压高4 4期：期：3 3期期+心率心率慢、低血压慢、低血压/休休克克ICUICU治疗治疗3 3期期+机械通气机械通气+升压药（停米升压药（停米力农）力农）掌握各期诊断及治疗关键点掌握各期诊断及治疗关键点谢谢 谢谢
