1、 抗生素的合理使用抗生素的合理使用 及及 肺部感染的抗生素治疗原则肺部感染的抗生素治疗原则 怎样使用抗生素才算合理怎样使用抗生素才算合理 不该用时不用不该用时不用 该用什么就用什么该用什么就用什么该用多长时间就用多长时间该用多长时间就用多长时间最好有药敏结果的指导最好有药敏结果的指导抗菌药物临床应用原则抗菌药物临床应用原则 诊断为细菌或其他病原微生物感染者，方有指证应用抗菌药物诊断为细菌或其他病原微生物感染者，方有指证应用抗菌药物应尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物应尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物根据抗菌药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药根据
2、抗菌药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案 （品种选择，给药剂量和给药途径，疗程）（品种选择，给药剂量和给药途径，疗程）下列情况抗菌药物的应用要严加控制或尽量避免下列情况抗菌药物的应用要严加控制或尽量避免 预防应用要有明确指证预防应用要有明确指证 局部应用要尽量避免局部应用要尽量避免 病毒性感染除非并发细菌感染，一般不用抗菌药物病毒性感染除非并发细菌感染，一般不用抗菌药物 联合应用需有指证联合应用需有指证 常用的抗菌药物及其特点常用的抗菌药物及其特点 内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物 1 青霉素
3、类青霉素类 对对G菌具有抗菌作用的青霉素菌具有抗菌作用的青霉素G和青霉素和青霉素V 耐青霉素酶青霉素类：甲氧西林耐青霉素酶青霉素类：甲氧西林 苯唑西林苯唑西林氨基青霉素：氨苄西林氨基青霉素：氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 抗铜绿假单孢菌青霉素类：哌拉西林抗铜绿假单孢菌青霉素类：哌拉西林 阿洛西林阿洛西林 美洛西林美洛西林 替卡西林替卡西林 常用的抗菌药物及其特点常用的抗菌药物及其特点 内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物 2 头孢菌素类头孢菌素类 一代：一代：对葡萄球菌（不包括对葡萄球菌（不包括MRSA）、）、链球菌有效链球菌有效 对肠球菌无效对肠球菌无效 对对G杆菌作用差杆菌作用差 注射剂具有肾毒性
4、注射剂具有肾毒性二代：抗菌谱广，对阳性球菌与一代相似或略低二代：抗菌谱广，对阳性球菌与一代相似或略低 对肠球菌耐药对肠球菌耐药 对肠杆菌科细菌作用增强对肠杆菌科细菌作用增强 肾毒性低于一代，血脑屏障穿透性较一代增强肾毒性低于一代，血脑屏障穿透性较一代增强 常用的抗菌药物及其特点常用的抗菌药物及其特点 内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物 2 头孢菌素类头孢菌素类 三代：三代：对需氧的对需氧的G杆菌作用增强杆菌作用增强 部分对铜绿假单孢菌有效部分对铜绿假单孢菌有效 对对G菌的作用不如第一代菌的作用不如第一代 注射剂对血脑屏障穿透好（头孢哌酮除外）注射剂对血脑屏障穿透好（头孢哌酮除外）无明显肾毒性无明
5、显肾毒性 头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他定，头孢唑肟头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他定，头孢唑肟四代：四代：抗菌谱与三代相似，对抗菌谱与三代相似，对G菌的作用略强菌的作用略强 对铜绿假单孢菌有效对铜绿假单孢菌有效 头孢吡肟头孢吡肟 常用的抗菌药物及其特点常用的抗菌药物及其特点 内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物 3 碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南西司他丁、美罗培南亚胺培南西司他丁、美罗培南对肠杆菌科细菌有强大抗菌作用对肠杆菌科细菌有强大抗菌作用对某些非发酵对某些非发酵G杆菌具有良好作用杆菌具有良好作用对对G菌有良好作用菌有良好作用对厌氧菌有强大抗菌作用对厌氧菌有强大抗菌作用耐用的细菌：
6、耐用的细菌：MRSA、嗜麦芽窄食单孢菌、黄杆菌嗜麦芽窄食单孢菌、黄杆菌 4 其他其他 头霉素类：头孢美唑头霉素类：头孢美唑 头孢西丁头孢西丁 与二代相似，对厌氧菌更好与二代相似，对厌氧菌更好 常用的抗菌药物及其特点常用的抗菌药物及其特点 氨基糖苷类氨基糖苷类 对肠杆菌科细菌有强大杀菌作用对肠杆菌科细菌有强大杀菌作用对铜绿假单孢菌有抗菌作用对铜绿假单孢菌有抗菌作用对葡萄球菌、肠球菌有抗菌作用对葡萄球菌、肠球菌有抗菌作用 多为联合用药多为联合用药 常用的抗菌药物及其特点常用的抗菌药物及其特点 大环内酯类大环内酯类 G球菌球菌（肺炎链球菌耐药率明显增加）（肺炎链球菌耐药率明显增加）衣原体衣原体支原体
7、支原体军团菌军团菌临床常用：红霉素临床常用：红霉素 罗红霉素罗红霉素 克拉霉素克拉霉素 阿齐霉素阿齐霉素 常用的抗菌药物及其特点常用的抗菌药物及其特点 林可霉素类林可霉素类 林可霉素林可霉素 克林霉素克林霉素 对葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌有抗菌作用对葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌有抗菌作用 （但耐药率在增加）（但耐药率在增加）对厌氧菌有良好抗菌作用对厌氧菌有良好抗菌作用在骨组织中浓度高在骨组织中浓度高常用的抗菌药物及其特点常用的抗菌药物及其特点 多肽类抗菌药多肽类抗菌药 万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素 该用的时候用该用的时候用替考拉宁替考拉宁 多粘菌素：肾毒性和神经毒
8、性明显，已少用多粘菌素：肾毒性和神经毒性明显，已少用 对肠杆菌科细菌和铜绿假单孢菌有效对肠杆菌科细菌和铜绿假单孢菌有效 对多耐药的鲍曼不动杆菌敏感对多耐药的鲍曼不动杆菌敏感 （近来有临床使用成功的经验）（近来有临床使用成功的经验）常用的抗菌药物及其特点常用的抗菌药物及其特点 其他抗菌药物其他抗菌药物利奈唑胺利奈唑胺 linezolid 对耐药葡萄球菌有强大抗菌作用对耐药葡萄球菌有强大抗菌作用 对万古霉素耐用的肠球菌有良好抗菌作用对万古霉素耐用的肠球菌有良好抗菌作用肾功能不全者无需调整剂量！肾功能不全者无需调整剂量！已成为肾功能不全的已成为肾功能不全的MRSA感染患者的首选药物感染患者的首选药物
9、 常用的抗菌药物及其特点常用的抗菌药物及其特点 化学合成药化学合成药喹诺酮类（环丙沙星喹诺酮类（环丙沙星 氧氟沙星）氧氟沙星）对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用（大肠杆菌耐药率高大肠杆菌耐药率高）对铜绿假单孢菌有抗菌作用对铜绿假单孢菌有抗菌作用对对G球菌作用差球菌作用差 新一代喹诺酮类（左氧、加替、莫西、吉米）新一代喹诺酮类（左氧、加替、莫西、吉米）对对G球菌（肺链、葡萄球菌）作用增强球菌（肺链、葡萄球菌）作用增强 对厌氧菌作用增强对厌氧菌作用增强 对支原体、衣原体、军团菌作用增强对支原体、衣原体、军团菌作用增强 对对G-杆菌作用与常品相似杆菌作用与常品相似 本来是专业问
10、题，为什么行政部门要管？本来是专业问题，为什么行政部门要管？20112011年世界卫生日年世界卫生日抵御耐药性抵御耐药性.THE LANCET 2009 VOL373中国是世界细菌耐药最严重中国是世界细菌耐药最严重的国家之一的国家之一中国是世界细菌耐药率增长中国是世界细菌耐药率增长最快的国家最快的国家年平均增长率为年平均增长率为22%抗菌药物的合理应用有效治疗感染有效治疗感染减少、延缓耐药发生减少、延缓耐药发生控制医药费用控制医药费用抗生素的合理使用3RRight TimeRight Antibiotic Right Patients2DDoseDuration2MMaximal clinic
11、al outcomeMinimal collateral damage+不合理抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败不合理抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Current Opinion in Infectious Diseases 2011,24(suppl 1):S21S31 三级医院药物使用评价指标MOH China 2011医疗机构合医疗机构合理用药指标理用药指标处方指标处方指标1.每次就诊平均处方药物数每次就诊平均处方药物数2.均次就诊费用均次就诊费用3.每次就诊处方抗菌药物比
12、率每次就诊处方抗菌药物比率4.每次就诊处方注射药物比例每次就诊处方注射药物比例5.处方基本药物比例处方基本药物比例 抗菌药物指标抗菌药物指标1.住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率2.住院患者使用抗菌药物平均个数住院患者使用抗菌药物平均个数3.住院患者抗菌药物平均费用住院患者抗菌药物平均费用4.抗菌药物占药费比例抗菌药物占药费比例5.抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（DDD）6.特殊使用抗菌药物比例特殊使用抗菌药物比例微生物送检率微生物送检率外科预防用药指标外科预防用药指标1.清洁切口预防用药率清洁切口预防用药率2.清洁切口预防用药疗程清洁切口预防用药疗程3.清洁切口预防用药起始时间
13、清洁切口预防用药起始时间4.特殊手术预防用药起始时间特殊手术预防用药起始时间uWHOWHO在在19691969年制定了解剖年制定了解剖-治疗治疗-化学的药物分类系化学的药物分类系统（统（anatomical therapeutic chemicalanatomical therapeutic chemical，ATCATC），），确定了将限定日剂量（确定了将限定日剂量（defined daily dosedefined daily dose，DDDDDD）作为用药强度分析的单位；用于主要治疗目的的成作为用药强度分析的单位；用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量人的药物平均日剂量u以以DDDDD
14、D作为测量单位，较以往单纯的药品金额和消作为测量单位，较以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出药物的使用强度。的问题，可以较好地反映出药物的使用强度。uDDD DDD 是一个比值，同类药物和不同类药物的是一个比值，同类药物和不同类药物的DDDDDD可可以进行数值上的比较，某药的以进行数值上的比较，某药的DDDDDD数值大，说明
15、用药数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大DDD概念及其它概念及其它抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（DDDDDDDDDDDD100100100100人天）人天）人天）人天）关于关于DDDDDDlDDDDDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每每天、每100100或或10001000名住院病人抗菌药物消耗的名住院病人抗菌药物消耗的DDDDDD。lDDDDDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。提供了一种与药物价格和配方无关的测量单
16、位。l应用应用DDDDDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。情况。lDDDDDD值来源于值来源于WHOWHO药物统计方法合作中心提供的药物统计方法合作中心提供的 ATC ATC IndexIndexl对于未给出明确对于未给出明确DDDDDD值的药品，参考说明书值的药品，参考说明书阿莫西林阿莫西林1克克头孢他啶头孢他啶4克克+=?庆大霉素庆大霉素1 DDD青霉素青霉素1DDD头孢他啶头孢他啶1DDD+=3DDD庆大霉素庆大霉素24万单位万单位Defined Daily Doses抗菌药物名称给药方案每日消耗量*DDD值每日DDD数头孢哌酮/舒巴
17、坦1:1 2g q8h3g4g0.751:1 2g q6h4g1.02:1 3g q8h6g 1.52:1 3g q6h 8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h12g14g0.864.5g q6h16g1.14亚胺培南/西司他丁0.5g q8h1.5g2g0.750.5g q6h2.0g 1.01.0g q8h3g 1.51.0g q6h4g2.0*每日消耗量不包括酶抑制剂的含量每日消耗量不包括酶抑制剂的含量抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。从医院全局角度，如何控制DDD数？1.减少无指征使用抗菌药物（减少人数）减少无指征使用抗菌药物（减少人数）2.减少不必要的联合用药减少不必要的联合
18、用药3.合理的抗感染疗程（减少天数）合理的抗感染疗程（减少天数）4.避免二重感染避免二重感染5.有效控制医院感染有效控制医院感染6.及时、准确诊断及时、准确诊断延长住院天数？延长住院天数？DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物肺炎肺炎-合理使用抗生素的开始合理使用抗生素的开始 社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）的抗生素治疗）的抗生素治疗 新近出现的咳嗽、咳痰新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰并出现脓性痰;伴或不伴胸痛伴或不伴胸痛发热发热肺实变体征和肺实变体征和(
19、或或)湿性啰音湿性啰音WBC 10 WBC 10 10109 9/L/L 或或 4 4 10109 9/L,/L,伴或不伴核左移伴或不伴核左移胸部胸部X X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液伴或不伴胸腔积液以上14 项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断CAP的诊断依据的诊断依据 不同人群不同人群CAP的初始经验性抗感染治疗的建议的初始经验性抗感染治疗的建议 第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢
20、丙烯、头孢克罗等）单用丙烯、头孢克罗等）单用 或联合大环内酯类；或联合大环内酯类；-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 如阿莫西林如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；舒巴坦）单用或联合大环内酯类；呼吸呼吸喹诺酮类喹诺酮类肺炎链球菌、流感肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他色葡萄球菌、卡他莫拉菌等莫拉菌等老年人或老年人或有基础疾病有基础疾病患者患者青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；多西环素（强力霉素）；多西环素（强力霉素）；大环内酯类；大环内酯类；第
21、一代或第二代头孢菌素；第一代或第二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）莫西沙星等）肺炎链球菌、肺炎肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体杆菌、肺炎衣原体等等青壮年、青壮年、无基础疾病无基础疾病患者患者初始经验性治疗的初始经验性治疗的抗菌药物选择抗菌药物选择常见病原体常见病原体中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2006;29(10):651-655静脉注射静脉注射第二代头孢菌素单用第二代头孢菌素单用 或联合或联合静脉注射静脉注射大环内酯类；大环内酯类；静脉注射静脉注射呼吸喹诺酮类；呼吸喹诺酮类；静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰
22、胺类/-内酰内酰 胺酶抑制剂（如阿莫西林胺酶抑制剂（如阿莫西林/克克 拉维酸、氨苄西林拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）舒巴坦）单用或联合单用或联合静脉注射静脉注射大环内大环内 酯类；酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合头孢噻肟、头孢曲松单用或联合 静脉注射静脉注射大环内酯类。大环内酯类。肺炎链球菌、流感嗜血肺炎链球菌、流感嗜血 杆杆 菌、混合感染菌、混合感染(包括包括 厌氧菌厌氧菌)、需氧革兰阴性、需氧革兰阴性 杆菌、金黄色葡萄球菌、杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原肺炎支原体、肺炎衣原 体、呼吸道病毒等体、呼吸道病毒等需入院治疗、需入院治疗、但不必收住但不必收住ICU的患者的患者初始经验性治
23、疗的初始经验性治疗的抗菌药物选择抗菌药物选择常见病原体常见病原体中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2006;29(10):651-655不同人群不同人群CAP的初始经验性抗感染治疗的建议的初始经验性抗感染治疗的建议具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头他唑巴坦、头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射静脉注射大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖苷类；苷类；具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰
24、胺类抗生内酰胺类抗生素联合素联合静脉注射静脉注射喹诺酮类；喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷氧氟沙星联合氨基糖苷类。类。A组组 常见病原体常见病原体+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 B组：组：有有铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染危险因素感染危险因素头孢曲松或头孢噻肟联合头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射静脉注射大环内大环内酯类；酯类；静脉注射静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；苷类；静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴舒巴坦）联合坦）联合静脉注射静脉注射
25、大环内酯类；大环内酯类；厄他培南厄他培南联合联合静脉注射静脉注射大环内酯类。大环内酯类。肺炎链球菌、需氧革兰肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌杆菌、金黄色葡萄球菌等等A组：组：无无铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染危险因素感染危险因素需入住需入住ICU的重症患者的重症患者初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择常见病原体常见病原体中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2006;29(10):651-655不同人群不同人群CAP的初始经验性抗感染治疗的建议的初始经验性抗感染治疗的建议初始经验性抗感染
26、治疗建议初始经验性抗感染治疗建议疗程疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3 35 d5 d停药，停药，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征；对于不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征；对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h72h即可即可对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程药物疗程2 2周。周。对于非典型病
27、原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为原体感染的建议疗程为101014 d14 d，军团菌属感染的疗程建，军团菌属感染的疗程建议为议为101021 d 21 d CAP初始治疗后评价与处理 肺炎对抗生素治疗的反应是可以预测、符合一定规律的肺炎对抗生素治疗的反应是可以预测、符合一定规律的 住院住院CAP患者的治疗，其预期的反应可分为患者的治疗，其预期的反应可分为3个阶段：个阶段：1 开始合理的胃肠道外给药治疗，持续开始合理的胃肠道外给药治疗，持续24-72h，期间病人期间病人 的临床情况逐渐稳定的临床情况逐渐稳定 2 第二阶段
28、一般从第第二阶段：一般从第3天开始，临床稳定，表现为症状、天开始，临床稳定，表现为症状、体征和实验室数据改善体征和实验室数据改善 3 第三阶段：恢复，异常表现消失第三阶段：恢复，异常表现消失肺炎的治疗反应肺炎的治疗反应 CAP 即往体健者，发热一般持续即往体健者，发热一般持续24天；天；肺炎链球菌感染退热最快肺炎链球菌感染退热最快 外周血白细胞增多一般外周血白细胞增多一般 在第在第4天消失天消失 体检异常（啰音）在体检异常（啰音）在2040%的病例可持续的病例可持续 7d 肺炎的治疗反应肺炎的治疗反应 CAP 肺炎的治疗反应肺炎的治疗反应 CAP 肺部影像：胸片异常消退相对较慢肺部影像：胸片
29、异常消退相对较慢 年龄年龄50岁以下、即往体健者，肺炎链球菌肺炎岁以下、即往体健者，肺炎链球菌肺炎 只有只有60%的病例的病例X线阴影在线阴影在4周内消散；周内消散；如果病人年龄更大、有菌血症、酗酒、如果病人年龄更大、有菌血症、酗酒、COPD、或有其他慢性病，或有其他慢性病，X线在线在4周内恢复正常者只有周内恢复正常者只有25%肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎X线异常的消退可快于肺炎球菌线异常的消退可快于肺炎球菌 肺炎肺炎 而军团菌肺炎的消退则比较缓慢而军团菌肺炎的消退则比较缓慢根据对治疗的临床反应，可将病人分为三类根据对治疗的临床反应，可将病人分为三类 1早期临床反应早期临床反应 尽快改换口服治
30、疗，随后考虑出院尽快改换口服治疗，随后考虑出院2 无临床反应（应在住院第无临床反应（应在住院第3天确定）天确定）3 临床恶化（可早在治疗开始后临床恶化（可早在治疗开始后2448h发生）发生）后两者需要评估宿主和病因因素，重新评估初步诊断、后两者需要评估宿主和病因因素，重新评估初步诊断、寻找肺炎的并发症和治疗的并发症寻找肺炎的并发症和治疗的并发症 肺炎的治疗反应肺炎的治疗反应 CAP 考虑到治疗反应的自然过程，在最初考虑到治疗反应的自然过程，在最初7272h h内不应改变内不应改变抗生素治疗抗生素治疗 *除非出现明显的临床恶化，或细菌学结果需要改变除非出现明显的临床恶化，或细菌学结果需要改变 *
31、对于重症肺炎，对于重症肺炎，X线表现加重，同时伴有临床恶化，可能线表现加重，同时伴有临床恶化，可能 说明感染治疗不充分，因此可能需要进行积极的评估和说明感染治疗不充分，因此可能需要进行积极的评估和 改变抗生素治疗，即使改变抗生素治疗，即使 在在 72h 之内之内 肺炎的治疗反应肺炎的治疗反应 CAP 女，女，27岁岁 支气管扩张支气管扩张肺炎肺炎抗感染治疗的反应抗感染治疗的反应 6-236-297-6肺炎的治疗反应肺炎的治疗反应 女，女，78岁，肺炎岁，肺炎 肺部阴影的吸收过程肺部阴影的吸收过程 XZQXZQ，男，男，4242岁岁因因“发热、咳嗽、咯铁锈色痰发热、咳嗽、咯铁锈色痰 9 9天天”
32、于于2007-5-92007-5-9收入院。收入院。患者于患者于9 9天前淋雨后出现咳嗽、咯天前淋雨后出现咳嗽、咯痰，痰呈铁锈色；发热，体温痰，痰呈铁锈色；发热，体温38.538.539.439.4o oC C，伴寒战。，伴寒战。既往体健。吸烟既往体健。吸烟1010余年，余年，2020支支/日日查体：查体：T 38.5T 38.5o oC C，P 108P 108次次/分，分，R 24R 24次次/分，分，BP 105/65mmHgBP 105/65mmHg。右上肺可。右上肺可闻及管状呼吸音、湿啰音。闻及管状呼吸音、湿啰音。血常规：血常规：WBC11.7WBC11.7 10109 9/L,N7
33、9.6%/L,N79.6%痰涂片革兰染色：大量脓球和革兰阳性球菌痰涂片革兰染色：大量脓球和革兰阳性球菌治疗：青霉素治疗：青霉素480480万万U,IV,tidU,IV,tid病例病例 肺炎球菌肺炎的转归肺炎球菌肺炎的转归 男，男，49岁，岁，发热发热10余天，咳嗽余天，咳嗽静点莫西沙星静点莫西沙星5天无效天无效 体温体温 38.3 oCWBC 12.4 109 中性中性 71.2%病例病例 肺炎的经验性治疗肺炎的经验性治疗 病例病例 肺炎的经验性治疗肺炎的经验性治疗 医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）的抗生素治疗）的抗生素治疗 院内获得性肺炎院内获得性肺炎 Hospital-acq
34、uired Pneumonia HAP HAP入院入院4848小时以后发生的肺炎，但除外入院时处于潜伏期的肺炎小时以后发生的肺炎，但除外入院时处于潜伏期的肺炎VAP气管内插管气管内插管48-7248-72小时以后发生的肺炎小时以后发生的肺炎因严重因严重HAPHAP而行气管插管的病例处理原则同而行气管插管的病例处理原则同VAP VAP HCAP healthcare-associate pneumonia 本次感染之前本次感染之前9090天内曾在医院住院天内曾在医院住院2 2天以上天以上在护理院或长期护理机构居住在护理院或长期护理机构居住本次感染前本次感染前3030天内接受过静脉抗生素治疗、化疗
35、或伤口护理天内接受过静脉抗生素治疗、化疗、或伤口护理 院内感染面临的耐药菌院内感染面临的耐药菌 G G球菌球菌 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）耐甲氧西林金葡菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）耐万古霉素肠球菌）G G-杆菌杆菌 肠杆菌科：肠杆菌科：ESBL（肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，等）肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，等）AmpC（阴沟肠杆菌）阴沟肠杆菌）非发酵菌属非发酵菌属 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌属不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 广泛存在与自然界，在诊疗器械上都可分离到；广泛存在与
36、自然界，在诊疗器械上都可分离到；培养要求低，临床患者标本分离到，必须除外污染；培养要求低，临床患者标本分离到，必须除外污染；非无菌部位分离到菌株需结合定量（半定量）结果和临床非无菌部位分离到菌株需结合定量（半定量）结果和临床评价其意义评价其意义 治疗：联合用药治疗：联合用药抗假单孢菌的青霉素类：氧哌嗪抗假单孢菌的青霉素类：氧哌嗪氨基甙类氨基甙类喹诺酮类：环丙沙星喹诺酮类：环丙沙星抗假单孢的头孢菌素：头孢他定、头孢哌酮抗假单孢的头孢菌素：头孢他定、头孢哌酮/舒普深、头孢吡肟舒普深、头孢吡肟碳青霉烯类：泰能、美平碳青霉烯类：泰能、美平氨曲南氨曲南嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌院内感染的重要致病菌
37、呼吸道、泌尿道感染，等院内感染的重要致病菌，呼吸道、泌尿道感染，等大多患者都存在基础病，大多患者都存在基础病，COPD呼衰病人最多呼衰病人最多不合理使用抗生素，长期使用碳青霉烯类抗生素，发生不合理使用抗生素，长期使用碳青霉烯类抗生素，发生 该菌定植或感染的危险性增加该菌定植或感染的危险性增加对多种抗生素耐药，因含金属对多种抗生素耐药，因含金属 内酰胺酶对碳青霉烯耐药内酰胺酶对碳青霉烯耐药 有效药物包括有效药物包括 SMZ/TMP、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、替卡西林替卡西林/克拉维酸、多西环素克拉维酸、多西环素 左氟沙星左氟沙星 也可考虑使用也可考虑使用应采用联合治疗应采用联合治疗最大
38、可接受剂量最大可接受剂量 不动杆菌不动杆菌 分布广泛分布广泛在住院患者定植率达在住院患者定植率达75多为院内感染：呼吸道感染、败血症、泌尿系感染多为院内感染：呼吸道感染、败血症、泌尿系感染 脑膜炎、创口感染、心内膜炎、腹膜炎脑膜炎、创口感染、心内膜炎、腹膜炎 最具抗菌活性的药物：碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素最具抗菌活性的药物：碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素 多粘菌素多粘菌素HAPHAP的抗生素治疗的抗生素治疗 表表1 HAP1 HAP或或VAPVAP的初始试验性抗生素治疗：的初始试验性抗生素治疗：没有已知的没有已知的MDRMDR病原菌的危险因素、早发的、任何病情严重度病原菌的危险因素、早发的、任何病
39、情严重度可能的病原菌可能的病原菌 推荐的抗生素推荐的抗生素 肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G G-杆菌杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌属变形杆菌属 粘质沙雷菌粘质沙雷菌头孢三嗪头孢三嗪 或或左氟沙星、莫西沙星、或环丙沙星左氟沙星、莫西沙星、或环丙沙星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南HAPHAP的抗生素治疗的抗生素治疗 表表2 HAP2 HAP、VAPVAP、和和HCAPHCAP的初始试验性抗生素治疗：的初始试验性抗生素治疗：晚发的、或具有晚发的、或具有MDRM
40、DR病原菌危险因素、所有病情严重度病原菌危险因素、所有病情严重度可能的病原菌可能的病原菌 联合联合抗生素治疗抗生素治疗表表1列举的病原菌和列举的病原菌和 MDR病原菌病原菌 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 肺炎克雷伯杆菌（肺炎克雷伯杆菌（ESBL+）不动杆菌属不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌嗜肺军团菌*抗假单孢菌的头孢菌素抗假单孢菌的头孢菌素 （头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮）（头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮），或或 抗假单孢菌的碳青霉烯抗假单孢菌的碳青霉烯 （亚胺培南或美洛培南），（亚胺培南或美洛培南），或或 -内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 (哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、舒普深他唑巴坦、舒普深)加上加上抗假单孢菌的喹诺酮类抗假单孢菌的喹诺酮类 （环丙沙星或左氟沙星），（环丙沙星或左氟沙星），或或 氨基甙类氨基甙类 加上加上利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素*如果怀疑嗜肺军团菌，应加用大环内酯类或氟喹诺酮类，而不用氨基甙类如果怀疑嗜肺军团菌，应加用大环内酯类或氟喹诺酮类，而不用氨基甙类 .
