2018年外科围手术处理-文档资料.ppt
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1、主要内容,常规术前准备,特殊术前准备,术 后 处 理,术后并发症防治,围手术期,为病人手术做准备和促进术后康复 应从病人决定需要手术治疗开始 术前要查清病情,充分做好术前准备,使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件,以便更安全地耐受手术。 术后,要采取综合治疗措施,防止可能出现的并发症,尽快地恢复生理功能,促使病人早日康复。,手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小密切相关。通常将手术分三类:,择期手术:施行手术的迟早,不致影响治疗效果,如胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术。 限期手术:手术选择在限期内完成,如各种恶性肿瘤的根治术。 急症手术:指病情危急,需在最短时间内迅速作好准备实施手术,如脾破
2、裂。,手术分类,心理准备 生理准备: 适应性体位训练 输血补液 预防性应用抗生素 胃肠道准备 呼吸道准备 其他准备,术前一般准备,心理准备,医务人员须进行术前讨论,就诊断、手术方法、可能发生的各种并发症,以及预防措施等进行充分研究。对病人应讲清施行手术的必要性和效果,向患者或委托家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等,并在手术同意书和麻醉同意书上签字。同时,应交待如何保持良好的心理素质以确保手术成功。,生理准备,适应手术后变化的锻炼:较大手术前教会病人在床上大小便和咯痰的方法。吸烟者术前2周应停止吸烟。 输血和补液:输血与补液施行大手术前,做好血型检查和交叉配合试验,备好
3、一定数量的血制品。凡有水、电解质和酸碱平衡失调和贫血者,均应予以纠正 。,预防性应用抗生素,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术; 肠道手术; 操作时间长的大手术; 污染的创伤,清创时间较长或难以彻底清创者; 癌肿手术 大血管手术, 需要植入人工制品的手术; 脏器移植术。,胃肠道准备,手术前812小时禁食,4小时禁止饮水,必要时胃肠减压。 胃肠道手术病人术前12天始进流质饮食,有幽门梗阻的病人,术前需洗胃。对一般性手术术前1日应做肥皂水灌肠。 结肠或直肠手术,术前23天应口服肠道制菌药,以减少手术后感染,术前1日和手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗。,其他准备,手术前夜可给予镇静剂,以保证充分睡
4、眠。 病人有与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮等情况,即应延迟手术 进手术室前应排尽尿液,估计手术时间长或盆腔手术,应留置尿管。 根据需要,可以放置胃管 取下可活动的义齿。,营养不良 心脑血管疾病 糖尿病 凝血功能异常 肺功能障碍 肾功能障碍 心脏瓣膜置换再手术,特殊术前准备,特殊准备,营养不良 白蛋白低于30g/L,或转铁蛋白低于0.15g/L,需营养支持。,1.,脑血管疾病 围手术期脑卒中不常见,80都发生在术后,与低血压、房颤的心源性栓塞有关。 近期有脑卒中病史者,手术推迟2周,最好6周。,特殊准备,2.,心血管疾病 高血压者,继续服用降压药,避免戒断综合征; 血压在160/100mmH
5、g以下者,不必作特殊准备; 血压高于180/100mmHg,可适当应用降压药物,使血压平稳在一定水平,但并不要求降至正常后才做手术。,特殊准备,3.,肺功能障碍,肺功能评估;如第一秒最大呼气量(FEV1)2L,可能会发生呼吸困难,50%时提示重度呼吸功能不全。 胸部X线检查; 禁烟2周,练习深呼吸和咳嗽; 急性呼吸道感染者,择期手术应推迟到治愈后12W。 COPD患者,使用支气管扩张药。,4.,特殊准备,肾脏疾病,麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。 急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高,充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素和放射性造
6、影剂)等。,5.,特殊准备,肾功能损害程度,术前准备应最大限度地改善肾功能,如果需要透析,应在计划手术24小时以内进行。 若合并有其他肾衰竭的危险因素,选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时,都应特别慎重。,特殊准备,肾脏疾病,5.,糖尿病 糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态,其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。 糖尿病影响伤口愈合,感染并发症增多,常伴发无症状的冠状动脉疾患。 对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况 。,特殊准备,6.,仅以饮食控制病情者,术前不需特殊准备。 口服降糖药的病人,应继续服用至手术的前一天
7、晚上;如果服长效降糖药如氯磺丙脲(chlorpropamide),应在术前23日停服。 静脉使用胰岛素时,术前维持血糖应于轻度升高状态(5.611.2mmol/L)较为合宜。,特殊准备,糖尿病,6.,特殊准备,平时用胰岛素者,术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。 伴有酮酸中毒的病人,需要接受急症手术,应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。,糖尿病,6.,凝血障碍,靠凝血酶原时间(prothrombintime,PT),活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,aPTT)及血小板计数,识别严重凝血异
8、常的也仅占0.2% 仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。,7.,特殊准备,如果临床确定有凝血障碍,择期手术前应查找病因并作相应的治疗处理。 术前7d停用阿司匹林,术前23d停用非甾醇类抗炎药,术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。,凝血障碍,7.,特殊准备,血小板5109/L,建议输血小板 大手术或涉及血管部位的手术,应保持血小板在7.5109/L以上; 神经系统手术,血小板临界点不小于10109/L; 脾肿大和免疫反应引起的血小板破坏,输血小板难以奏效,不建议预防性输入血小板; 紧急情况下,药物引起的血小板功能障碍,可给弥凝,输血小板,凝血障碍,7.,特殊准备,术后处理,体位与活动 饮
9、食与输液 生命体征监测 病情观察 各种引流管 缝线拆除 各种不适的处理: 疼痛、发热、胃肠道症状、尿潴留,术后医嘱:包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施,例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液,各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。,常规处理,病人卧床期间:保持床铺和被褥的整洁。加强口腔护理,协助病人勤翻身,咳嗽和活动四肢,减少并发症的发生。保证病人进食和饮水,协助并及时处理病人的大小便。,常规处理,病情监测:重危病人和主要脏器手术后,应保持病室的安静,按时观察和记录生命体征的变化。接好各种管道,并保证其通畅,准确记录排出量及其性质。,常规处理,多功能心电监测,术后输液的用量、成分和输注速
10、度,取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。 禁食期间,每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖,盐水和电解质。成年人每日补液总量为2500-3500毫升,其中等渗盐水不超过500毫升,其余液体由5%和10%的葡萄糖液补充。,输液与输血,三日后仍不能进食者,每日可静脉补钾3-4克,如有大量的额外丢失(如胃肠减压,胆瘘或胰瘘),应如数补入。 术后有严重低蛋白血症者,可间断补入复方氨基酸,人体白蛋白和血浆,有利于手术创的愈合。 慢性失血伴贫血的病人,术后应继续给予输血,以保证手术的成功。,输液与输血,观察和记录,防止脱落。 乳胶片引流一般在术后12日拔除 烟卷式引流大都在72小时内拔除。,管
11、道及引流,上腹部手术前常规经鼻腔向胃内放置一减压用的橡胶管或硅胶管,术后接在胃肠减压器上,并需保留管道一段时间。 留管期间应保持该管的通畅,确实起到减压作用,同时每日准确记录引流物的总量,并观察其性质有无异常。 胃肠减压的目的是防止术后胃肠道过渡澎胀,减少对呼吸的影响和有利于胃肠道吻合口愈合。 留管时间在非胃肠道的 手术为24-48小时,胃 肠道手术则3-7天不等, 待病人能自行排气或已 大便时即可拔出。,胃肠减压,留置肛门和盆腔的手术后,常留有导尿管,留管时间长短不等,少数可长达1-2周。 留管期间应记录每日尿量,定时更换外接管和引流瓶,应防止尿管过早脱出。 留置时间较长的导尿管,应用呋喃哂
12、林溶液冲洗膀胱,拔管前数日可先试夹管,每4小时开放一次,以促使膀胱功能的恢复。,导 尿,不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时,有时需行胃或空肠造瘘,留置一较粗的软橡胶管。 通过永久性造瘘灌注营养物质(如混合奶或要素饮食),延长病人的生存期。 应防止造瘘管的脱出,灌注营养液后,要适当冲洗管腔,保持造瘘管的通畅和清洁。,营养性造瘘,手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总胆管内的“T”型引流管等,在治疗上有重要意义。 术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变化,定时更换外接管及引流瓶,保持清洁,防止脱出。 引流管留置的时间差异较大,确实达到治疗目的后,才能考虑拔管。,各种引流管,深静脉营养管,严防硅胶管的
13、脱出和阻塞,及时更换营养液,预防空气栓塞的发生,每天更换输液附件,导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好,减少污染。 导管的皮肤入口处定期消毒,涂以抗菌素软膏。如穿刺部位出现明显的炎症迹象,或是导管已完全阻塞,应提前拔出导管。,各种引流管,手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式,以及病人的全身情况。 全麻未清醒之前,应平卧并将头转向一侧,以防呕吐物的误吸。 蛛网膜下腔麻醉病人,应平卧或头低位12小时,以防头痛。 颅脑手术后,如无休克或昏迷,可取1530头高脚低斜坡卧位,体 位,施行颈、胸手术后,多采用高半坐位卧式,便于呼吸和引流。 腹部手术后,多取低半坐位卧或斜坡卧位,以减少腹壁张力
14、 。 脊柱或臀部手术后,可采用俯卧或仰卧位。 腹腔有污染时,半坐位或头高脚低位。有利于炎性渗出物聚集于盆腔,预防膈下脓肿的发生,一旦在盆腔形成残余脓肿,手术引流也较为方便。 休克病人采用下肢抬高1520,头部和躯干抬高2030的特殊体位。 肥胖病人采用侧卧位,有利于呼吸和静脉回流。,体 位,各种不适的处理,麻醉作用消失后,病人开始感觉切口疼痛,24小时内最剧烈,23日后疼痛逐渐减轻,在安静休息下即不感到疼痛。 小手术后可口服止痛片或可待因,大手术后12日内常需用派替啶或吗啡,作肌肉或皮下注射(婴儿禁用),必要时可46小时后重复使用。 硬膜外麻醉可留管连接镇痛泵,适合下肢和下腹部手术的病人。,疼
15、痛,恶心、呕吐,手术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应,麻醉作用消失后即可停止。 其他原因有颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。 如腹部手术后反复呕吐,有可能是急性胃扩张或肠梗阻,应根据不同原因进行治疗。,腹 胀,术后早期腹胀是由于胃肠道蠕动功能受到抑制,肠腔内积气不能排出所致。 手术后肛门排气前可有不同程度腹胀,一般腹部大手术后48一72小时肠道功能恢复,肛门排气后即可自行缓解。 如手术后数日仍未排气,兼有腹胀、肠鸣音弱或无,可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。,如腹胀伴有阵发性绞痛,肠鸣音亢迸可能为机械性肠梗阻。无论是肠麻痹还是机械性肠梗阻都需及时处理。可应用持续胃肠减压,放置肛
16、管,低压灌肠(结肠手术后禁用)等。有时尚须再次手术。 非胃肠道手术出现腹胀可用新斯的明等促进肠道蠕动的药物。,腹 胀,呃逆,手术后出现呃逆,多为暂时性,极少数可为顽固性。 原因:可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。 处理:可压迫眶上缘、短时间吸人二氧化碳,抽吸胃内积气、积液、给予安眠镇静药或解痉药。 顽固性呃逆可行颈部膈神经封闭。 腹部手术后顽固性呃逆常提示感染,特别是上腹部手术后,更应警惕吻合口或十二指肠残端漏而导致的膈下感染。,手术后病人原则上应早期活动,争取在短期内起床活动; 有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰竭等情况,以及施行特殊固定、制动要求的手术病人,不应该强调早期活动。 早
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