2018年第八节冠状动脉粥样硬化性心脏病-文档资料.ppt
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1、二、动脉粥样硬化病因,引起动脉粥样硬化的原因是多方面的。目前认为主要和下列因素有关: 1、年龄: 多见于40岁以上人群,49岁以后进展较快。 2、性别:男:女=2:1。女性绝经期后与男性发病率接近,可能与雌激素分泌水平、HDL(即脂蛋白)下降有关。 3、高BP: BP持续升高,动脉粥样硬化的发生率明显增高。冠状动脉粥样硬化病人6070%有高血压。高血压病人患本病者为血压正常者的4倍,且收缩压和舒张压增高都重要。 4、血脂:血胆固醇、甘油三酯、 LDL与VLDL升高,HDL降低者易患。 5、吸烟:造成动脉壁氧含量不足,加速动脉硬化形成。与不吸烟者比较,本病的发病率和病死率增高2-6倍,且与每日的
2、吸烟支数呈正相关。,6、糖尿病:代谢增加,血管内皮受损,脆性增加,弹性下降。其发病率较无糖尿病者高2倍。 7、肥胖:超标准体重的肥胖者易患本病,体重迅速增加者尤其如此。 8、职业:从事体力活动少,脑力活动紧张,经常有紧迫感的工作易患本病。 9、饮食:常进食较高热量,较多动物脂肪、糖、盐、胆固醇等食物者易患本病。 10、遗传:家族中有在较年轻时患本病者,其近亲得病的机会可5倍于无家族史者。常染色体显性遗传所致的高脂血症常是这些家族成员易患本病的因素。 11、其它:微量元素铬(ge)、锰、锌、硒摄入减少,铅、镉(ge)、钴的摄入增多;A 型性格者易患。. 其中高BP 、高脂血症 、糖尿病、吸烟被认
3、为是冠心病的主要危险因素。,三、临床分型,依据:病变部位,范围,血管阻塞程度,心肌血供情况。 1、隐匿型冠心病:又称无症状型冠心病。不是单纯的冠脉粥样硬化。这类病人因为病变较轻或有较好的侧技循环,或病人痛阈较高而无自觉症状。预后一般较好。 ECG反映STT段改变,心肌无明显的组织形态改变。 T段压低,T波降低或倒置。 2、心绞痛性冠心病:有发作性胸骨后疼痛,为一时性心肌供血不足引起。病理学检查心肌无组织形态改变或有纤维化改变。 3、心梗型 4、HF和心律失常型冠心病:表现为心脏增大,HF和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。临床表现与扩张型原发性心肌病类似,近年有人称之为“缺血性心肌病
4、”。,5、猝死型:因原发性心脏骤停而猝然死亡,多为缺血心肌局部发生电生理紊乱,引起严重心律失常所致。 猝死:Sudden Death 指自然发生,出乎意料的突然死亡。WHO规定发病后6小时内死亡者为猝死。 上述5种类型的冠心病可以合并出现。 冠状动脉无论有无病变,都可发生严重痉挛,引起心绞痛,心梗甚至猝死。但有粥样硬化病变的冠脉更易发生痉挛。,四、急性冠状动脉综合征(ACS),由于粥样斑块破裂、出血、血栓形成引起冠状动脉不完全或完全阻塞所致。 临床表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。,心 绞 痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧的暂时的缺血、缺氧引致的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨
5、性疼痛感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢。常发生于劳动或情绪激动时,持续数分钟,休息或用硝酸脂制剂可缓解。 (一)病因及发病机制 1、病因: (1)基本病因:冠状动脉粥样硬化,主动脉瓣 狭窄或关闭不全,梅毒性主动 脉炎,肥厚型心肌病 (2)诱发因素:劳累、情绪激动、受寒、饱食、急性循环衰竭,心绞痛,2、发病机制: 冠状动脉的供血不够心肌代谢的需要,引起心肌 急剧的暂时的缺血缺氧。 心肌氧耗指标:心率收缩压(心肌张力, 心肌收缩强度) 平时心肌细胞摄取血液氧含量65-75%冠状循环储备力大(6-7倍) 疼痛感觉:心肌内积聚过多的代谢产物;冠状血管异常牵拉或收缩。,(二)临床表现,1.
6、 症状:发作性胸痛 部位胸骨体上、中段之后,心前区 性质压迫、发闷、紧缩感 诱因劳累、情绪等诱发因素发生的当时 持续时间3-5分钟。停止诱发因素后即缓解,舌下含用硝酸甘油也能在数分钟内缓解。 2. 体征:平时无异常 发作时自动停止原先的活动 表情痛苦,出汗,心率、血压、 心尖区出现S3、S4、SM。,(三)心绞痛的临床分型,劳累性心绞痛: 稳定型、初发型、恶化型 自发性心绞痛:卧位型、变异型、梗死后心绞痛、 急性冠状动脉功能不全(中间综合征) 混合性心绞痛: 不稳定型: 稳定型: X综合征:,(四)实验室检查,1.心电图 1)静息时EKG 2)心绞痛发作时EKG:ST段下移或上抬 3)心电图负
7、荷试验:活动平板,踏车试验,阳性:ST段水平型或下斜型压 0.1mV持续2分钟。 4)心电图连续监测(Holter): 2.放射性核素检查-心肌显像,心腔造影 3.冠状动脉造影- 4.其他:二维超声心动图、冠状动脉内超声显象、血管镜。,(六)治疗要点,原则:改善冠状动脉的血供,减轻心肌的耗氧,治疗动脉粥样硬化。 1、发作时的治疗: 休息 快作用的硝酸酯制剂-硝酸甘油,(五)诊断要点 依据:典型发作的特点、 发作时的EKG改变 负荷试验阳性、冠脉造影。,2、缓解期治疗: 避免诱发因素。 抗心绞痛药物:硝酸酯制剂,受体阻滞剂, 钙通 道 阻滞剂,冠状动脉扩张剂, 右旋糖酐,中药, 其他:体外反搏,
8、高压氧治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(PTCA) 外科手术治疗:搭桥 运动锻炼疗法: 不稳定型心绞痛的处理: 住院治疗。,正常冠状动脉造影 图例,女,63岁,活动后胸闷5年,加重20天。 CAG示:LAD偏心性狭窄(80%).,A,B,支架,六、心肌梗死,是指因冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死.定义:是指因冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死。往往在饱餐,特别是进食多量脂肪后,晨6时至12时或用力大便时发生。这与餐后血脂升高,血粘增高,PLT粘附性增强,局部血流缓慢,PLT易于聚集而致血栓形式;上午冠状动脉张力高,机体应激反
9、应又强,易便冠脉痉挛;用力大便时心脏负荷加重。 (一)病因及发病机制 1、病因 冠状动脉粥样硬 、冠状动脉痉挛, 冠状动脉栓塞、炎症 、 冠状动脉先天畸形 2、发病机制 冠状动脉病变的基础上+血供急剧或中 相应的心肌严重而持久地急性缺超过1小时即发生心肌梗死,(二)病理及病理生理,冠状动脉病变:弥漫或局限的粥样硬化 引起相应部位心肌梗死的病理过程: 闭塞后20-30分钟 心肌少数坏死 1-2小时候 心肌凝固性坏死 2小时以后 肌溶肉芽组织形成 1-2周后 坏死组织吸收 6-8周 心肌纤维化 瘢痕愈合 根据梗死部位,范围,程度引起不同的血液动力学变化。,(三)临床表现,与梗死的大小、部位、有无侧
10、支循环有无密切相关 1、先兆表现: 半数以上的心梗患者在发生明显的心梗之前,可有数日至数周的先兆症状,最常见而明显的是既往无心绞痛者,新近出现心绞痛,或原有心绞痛症状加重。 2、疼痛表现: 部位:胸骨体上段或中段之后,可波及心前区;放射至左肩、左臂内侧,达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。 性质:压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,但不尖锐。偶伴濒死的恐惧感觉。少数心梗患者可无疼痛。一开始即表现为休克和急性心力衰竭。 诱因:心绞痛明显,而心梗者多无明显诱因。 持续时间:心绞痛疼痛出现后逐步加重,在3-5分钟内消失,而心梗者持续30分钟以上。 缓解方式:心绞痛患者停止原来诱发活动或舌下含服硝酸甘油
11、后几分钟内缓解;心梗者休息或含服硝酸甘油多不能缓解。 伴随症状:心绞痛无或少;而心梗者常有胃肠道症状、低BP、休克等。 发病前数日心绞痛症状加重。,2、其他症状: 全身症状发热、心动过速、白细胞、血沉 胃肠道症状恶心、呕吐、上腹胀痛 心律失常室早、室速、室颤、房室传导阻滞 低血压和休克常因心肌坏死广泛、周围血管扩张、 血容量不足等因素引起 心力衰竭左心衰多见 4、体征:发作时均有HR加快,BP升高,皮肤冷或出汗,奔马律。心绞痛者有暂时性心尖部收缩期杂音,心梗者尚有少数HR减慢,心尖部第一心音减弱,早期后几乎所有病人BP都降低,此外有心律失常(起病后24小时内死亡的主要原因)、休克、HF等并发症
12、。 5、并发症:心梗后常有: 乳头肌功能失调或断裂. 心脏破裂:常在起病后1W内发生. 心室壁瘤. 栓塞 梗死后综合征,(四)实验室检查,1、心电图 1) 有特征性改变 宽而深的Q波 损伤区:弓背抬高的ST段 缺血区:倒置T波坏死区: 2) 急性者有动态衍变 3) 有定位和定范围的价值,2、心梗的血清学检查,心肌损伤特异性标志物:心肌酶与血清肌红蛋白升高的幅度、持续时间大致与梗死范围、严重程度成正比。,3、血液检查:血白细胞、血尿肌红蛋白、血沉 4、其它检查:心向量图、放射性核素、超声心动图,(五)诊断,典型临床表现,特征性心电图,心肌损伤特异性标志物,AMI,(六)治疗要点,及早诊治极为重要
13、。 1.原则:保护和维持心脏功能、挽救濒死的心肌、 防止梗死扩大、缩小心肌缺血范围、及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症 2.目的:保存生命,保护心功能 3.方法 (1)监护和一般治疗:休息,吸氧,监测心电、血压、呼吸,加强护理 (2)解除疼痛:吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、中药,(3)再灌注心肌: 溶解血栓使闭塞的冠状动脉再通: 尿激酶100-150万u 静滴30分钟 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(PTCA) (4)对症治疗:消除心律失常、控制休克、治疗心衰 (5)其他:极化液、-受体阻滞剂、ACEI、抗凝疗法 (6)恢复期的处理: (7)右心室心梗的处理: (8)无Q波心梗的处理: (10)
14、 抗血小板聚集和粘附:阿司匹林 50-300mg/日、氯吡格雷、噻氯匹啶 (11) 预防AS调脂治疗,七护理,(一)评估: 1、护理病史:疼痛、情绪心理、病史 2、体检:休克、心律失常、BP、心音、呼吸及肺部情况等的检查。 3、有关检查:ECG、化验检查 (二)主要护理诊断: 疼痛:胸痛,与心肌缺血有关。 (三)护理措施 1、一般护理(1)休息:卧床休息1W,并使病人保持情绪稳定,减少探视;(2)吸氧:最初几日可4-5L/分钟间断吸氧,或2-4L/分钟持续吸氧。 2、遵医嘱给予药物止痛 3、病情观察与心电监护: (1)患者收入CCU,连续监测ECG、BP、呼吸3-5天。 (2)注意有无心源性休
15、克、严重心律失常先兆和心力衰竭的早期表现。 (3)对抗凝治疗者每天需要测定凝血酶原时间并观察有无出血倾向。 (4)有条件者还应有床旁血流力学检测。,4、饮食护理:病初2-3d以流质饮食为主,以后随病情缓解逐渐过渡到半流食、软食和普食,食物应低脂、易消化、少量多餐。 5、排便护理:排便时严禁用力以免加重心脏负担。在心梗急性期应常规给予病人缓泻剂。 6、溶栓护理(1) 病史询问有无禁忌症;(2)配药;(3)用药后有无寒战、发热、皮疹等过敏反应。用药期间观察病人有无出血倾向;(4)使用溶栓药后检测冠脉再通情况: 冠脉再通指标:2小时胸痛消失;ST段回降50%;出现再灌心律失常;CPK-MB峰值提前(
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