最新:抗生素的经验治疗及其反思-文档资料.ppt
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1、名 词 概 念 l抗菌药物(antibacterial agents) l抗微生物药物(antimicrobial agents) l抗生素(antibiotics) l半合成抗生素(semisynthetic antibiotics) l抗菌药(antibacterial drug) 细菌抗生素细菌抗生素 化学合成抗菌药化学合成抗菌药 致病菌耐药致病菌耐药 细菌为了自身的生存细菌为了自身的生存 人类利用抗生素和抗菌药物消灭致病菌人类利用抗生素和抗菌药物消灭致病菌 耐药耐药 人们为了对付细菌人们为了对付细菌 耐药耐药 抗菌药物经验治疗的抗菌药物经验治疗的自我要求自我要求: 针对针对可能的可能的
2、致病致病病原菌病原菌 选用合适的选用合适的抗菌药物抗菌药物 采用正确的采用正确的剂量剂量、恰当的、恰当的疗程疗程 达到达到消灭病原菌消灭病原菌和和控制感染控制感染的目的的目的 同时给予同时给予支持治疗支持治疗以增强机体的以增强机体的免疫功能免疫功能 防止药物不良反应防止药物不良反应的发生的发生 1、 经验治疗 是十分重要的 经验治疗是可贵的,甚至是不可代替经验治疗是可贵的,甚至是不可代替 的,我们治疗中的的,我们治疗中的8080是经验性的是经验性的 在病原学不断变迁的今天我们不忽视病原学诊断 全自动血培养仪细菌阳性报警时间在48h内 在2250份标本中出现阳性报警111株,G+杆菌需90.72
3、h,葡萄菌需50.6h,其它 细菌P95均在48h内 一旦细菌病原明确即应进行病原治疗,这是合理使用抗菌药物的最好依据 血培养阳性的108例中,16.67%因真菌而停用抗生素;63.89%更改抗生素; 19.44%继用原抗生素。证明Bact/Alert-30全自动血培养仪结果快速、可靠,如果 6072h未出现阳性报警,应排除败血症。 1.1 凭经验选用抗生素 、根据、根据临床诊断临床诊断考虑经验治疗 考虑经验治疗 G G菌菌多见于多见于社区、年长儿、营养好、社区、年长儿、营养好、 急性、呼吸道、轻、中症急性、呼吸道、轻、中症感染感染 G G菌菌多见于多见于院内、新生儿、营养不良院内、新生儿、营
4、养不良 、慢性、泌尿系统感染、重度、慢性、泌尿系统感染、重度感染感染 感染感染1 1个个或或以上的特征以上的特征 当地当地耐药菌株耐药菌株的流行情况及变迁情况的流行情况及变迁情况 2003年流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的 产酶率 菌株菌株 名称名称总总总总菌数菌数产产产产酶酶株株% 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌30930928289.19.1 卡他莫拉菌卡他莫拉菌6161535386.986.9 各国和地区耐青霉素肺炎链 球菌报道 各国和地区耐大环内酯肺炎链球菌 国家或地区名称国家或地区名称耐耐药药药药% 中国香港中国香港8080 中国台湾中国台湾90.590.5 中国中国83.383.3 日本日本7
5、878 韩韩韩韩国国8686 南非南非3-193-19 南欧南欧20-3020-30 l 、根据抗菌药物的、根据抗菌药物的抗菌谱抗菌谱、抗菌、抗菌活性活性(MICMIC、MBCMBC) 、体内外体内外药代动力学药代动力学特点及临床使用中的特点及临床使用中的药效学药效学特点、不特点、不 良良反应反应、药源药源及及价格价格等,选用合适的抗生素等,选用合适的抗生素类别类别及及品种,品种, 避免错选药物,如避免错选药物,如 l l 错误错误地将地将“泰能泰能”用于治疗绿脓杆菌感染用于治疗绿脓杆菌感染 l l 错误错误地将地将耐酶(抗青霉素酶)青霉素耐酶(抗青霉素酶)青霉素:苯唑西林、邻苯唑西林、邻 氯
6、青霉素、双氯青霉素、氯青霉素、双氯青霉素、氟氯西林、奈夫西林等氟氯西林、奈夫西林等单独使用单独使用 ,不妥的理由是抗青霉素酶类只对产酶菌有效,对其它菌,不妥的理由是抗青霉素酶类只对产酶菌有效,对其它菌 几乎无效,故几乎无效,故必须合用必须合用 l l 、根据自己和他人的、根据自己和他人的细菌学诊断细菌学诊断及及药敏药敏 结果结果,选用抗生素:,选用抗生素: l l 我院前半年共检出细菌我院前半年共检出细菌13851385株株,其中革兰,其中革兰 氏氏阴性杆菌阴性杆菌839839株株(60.660.6),),革兰氏革兰氏阳性球菌阳性球菌 546546株株(39.439.4)。检出的主要致病菌依次
7、为:。检出的主要致病菌依次为: 大肠大肠埃希菌、凝固酶阴性埃希菌、凝固酶阴性葡萄葡萄球菌、球菌、肺炎肺炎克雷克雷 伯菌、伯菌、金黄金黄色葡萄球菌、色葡萄球菌、肺炎肺炎链球菌等。上述链球菌等。上述 细菌对细菌对3535种抗生素存在着不同的耐药率。成为种抗生素存在着不同的耐药率。成为 我们病原治疗的根据我们病原治疗的根据 2001-2003年的菌株检出率 菌株名称菌株名称2001-20022001-20022002-20032002-2003 肺炎肺炎链链链链球菌球菌155(155(51.2%)51.2%)120(120(19.6%19.6%) ) 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌97(97(32.0%3
8、2.0%) )309(309(50.6%)50.6%) 卡他莫拉菌卡他莫拉菌20(20(6.6%)6.6%)61(61(9.98%)9.98%) 金葡菌金葡菌MSSAMSSA12(12(3.96%)3.96%)61(61(9.98%)9.98%) - -溶血溶血链链链链球菌球菌19(19(6.27%)6.27%)60(60(9.81%)9.81%) 2003年150例CAP病原分布 2003年66例咽炎的病原分布 2003年20例扁桃体炎的病原分布 2003年10例中耳炎的病原分布 、不要忘了新发现的细菌感染的可能性 l l 年代年代 细菌名称细菌名称 引起的疾病引起的疾病 l l 1977
9、1977 Legionella LegionnairesLegionella Legionnaires病嗜肺病嗜肺 l l 1977 1977 Campylobacter jejun Campylobacter jejun 全球肠道病病原全球肠道病病原 l l 1981 1981 产毒性金葡菌产毒性金葡菌 细菌中毒休克综合征细菌中毒休克综合征 l l 1982 1982 E.coli O157:H7 E.coli O157:H7 出血性肠炎、尿毒症出血性肠炎、尿毒症 l l 1982 1982 Borrelia burgdorferi LymeBorrelia burgdorferi Lyme
10、病病 l l 1983 1983 Helicobacter pylori Helicobacter pylori 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 l l 1992 1992 霍乱弧菌霍乱弧菌O139 O139 霍乱新菌株霍乱新菌株 l l 1992 Bartonella henselae 1992 Bartonella henselae 猫抓病猫抓病 8 l 、 不用或慎用不用或慎用容易引起纠纷的药物容易引起纠纷的药物 l l 氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素和抗生素和氯霉素氯霉素,因能造成小儿耳聋,因能造成小儿耳聋 ,6 6岁以下岁以下禁用禁用 l l 四环素四环素因能造成牙齿黄染,儿科因能造成
11、牙齿黄染,儿科不用不用 l l 氟喹酮类氟喹酮类药物,文献报告能造成动物骨质破坏,药物,文献报告能造成动物骨质破坏, 儿科儿科慎用,国内已有报道(王晶珠,慎用,国内已有报道(王晶珠,04.06.28.04.06.28.) l l 磺胺类药物磺胺类药物小婴儿小婴儿慎用慎用或或不用不用 l l 万一要用一定要家长签字万一要用一定要家长签字 l 、自我约束自我约束某些抗生素的应用某些抗生素的应用 l l 大环内酯类大环内酯类抗生素易引起抗生素易引起耐药耐药,故,故主要用于主要用于支原支原 体、衣原体、幽门螺杆菌、军团菌、体、衣原体、幽门螺杆菌、军团菌、L L型细菌的感染型细菌的感染 l l 不要单用
12、不要单用阿奇霉素阿奇霉素治疗支原体、衣原体感染治疗支原体、衣原体感染 l l 林可霉素或克林霉素林可霉素或克林霉素主要用于主要用于厌氧菌厌氧菌和和骨髓感染骨髓感染 l l 万古霉素和替可拉宁万古霉素和替可拉宁,只用于,只用于MRSAMRSA、MRSEMRSE l l 利福霉素类利福霉素类的利福平和利福定,只用于的利福平和利福定,只用于结核菌结核菌感感 染和染和MRSAMRSA l l 、提倡将、提倡将口服抗生素用于一线口服抗生素用于一线轻症、中症病例以轻症、中症病例以 及及序贯治疗,尽量避免治疗创伤,与国际接轨序贯治疗,尽量避免治疗创伤,与国际接轨(欧洲(欧洲 市场占有率很高)市场占有率很高)
13、 l l 目前上市的有目前上市的有:青霉素青霉素V V、氨苄、氨苄、羟氨苄、羟氨苄、阿莫阿莫/ / 棒酸、棒酸、头孢氨苄、头孢氨苄、头孢羟氨苄(力欣奇)、头孢羟氨苄(力欣奇)、头孢拉定头孢拉定 、头孢克罗(希刻劳)、头孢克罗(希刻劳)、头孢博肟、头孢博肟、头孢呋新酯(西头孢呋新酯(西 力欣)、力欣)、头孢克肟(四福素)、头孢克肟(四福素)、盐酸头孢他美酯胶囊盐酸头孢他美酯胶囊 (力欣美)、(力欣美)、氯碳头孢、氯碳头孢、头孢地尼、头孢地尼、头孢妥仑酯、头孢妥仑酯、磷磷 霉素钙霉素钙等等1010数种数种 l l 新开发的口服抗生素:新开发的口服抗生素: l l 增强了增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的
14、抗菌活性,尤其对金葡菌敏感株抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性,尤其对金葡菌敏感株 l l 增强了增强了对对 - -内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性 l l 口服口服吸收非常快,吸收非常快,空腹空腹口服可提高吸收率口服可提高吸收率 l l 组织渗透性好、半衰期有所延长、达峰时间缩短组织渗透性好、半衰期有所延长、达峰时间缩短 尽量作到规范治疗(避免复发) l l 如:如:支原体、衣原体感染支原体、衣原体感染 l l 口服克拉霉素(力迈先)或红霉素口服克拉霉素(力迈先)或红霉素10101515天,然后口天,然后口 服阿奇霉素,服服阿奇霉素,服3 3天停天停4 4天天33次次 l l 幽门螺杆菌感染幽门
15、螺杆菌感染 l l 力迈先力欣奇甲硝唑,疗程力迈先力欣奇甲硝唑,疗程1 1个月(个月(未用奥美拉唑未用奥美拉唑 、法莫替丁、胶体次枸掾酸铋等制酸剂?、法莫替丁、胶体次枸掾酸铋等制酸剂?) l l 结核病(利福平、雷米风、链霉素、乙胺丁醇等)结核病(利福平、雷米风、链霉素、乙胺丁醇等) l l 3 34 4 种药种药22月,月,2 2种药种药44月或更长月或更长 l l 金葡菌感染(金葡菌感染(MRSAMRSA、MSSAMSSA) l l 疗程不短于疗程不短于4 4周周 1.2 凭经验使用抗生素 选择最佳选择最佳给药方案(给药方案(配伍禁忌配伍禁忌) 采用正确的采用正确的剂量剂量 选择合适的给药
16、选择合适的给药途径途径 确定恰当的确定恰当的疗程疗程 注意注意 “ “给药间隔时间给药间隔时间” ”,如一日静滴一次,如一日静滴一次 内酰内酰 胺类抗生素,还应作胺类抗生素,还应作序贯治疗序贯治疗 只有这样才能只有这样才能达到最大达到最大杀菌杀菌(抑菌)(抑菌)效应效应,并尽,并尽 量量减少毒副反应减少毒副反应 1.3 凭经验联用抗生素 经验告诉我们下列情况可以联合用药经验告诉我们下列情况可以联合用药: : 病因不明病因不明的的严重严重感染感染 单一抗生素不能控制单一抗生素不能控制的的混合混合感染感染 针对针对耐药菌株耐药菌株或为避免或为避免产生耐药菌株产生耐药菌株者者 联合用药使联合用药使毒
17、性较大的药物毒性较大的药物得以得以减量减量者者 联用抗生素的机理 二者作用二者作用机理相同机理相同,作用环节或作用点不同 ,作用环节或作用点不同 磺胺抑制磺胺抑制二氢叶酸二氢叶酸合成合成酶酶 使细菌叶酸代谢使细菌叶酸代谢双重双重受阻受阻 TMP TMP抑制抑制二氢叶酸二氢叶酸还原还原酶酶 青霉素作用于青霉素作用于PBP-PBP-2 2 使细菌成为使细菌成为球状体球状体 美西林作用于美西林作用于PBP-PBP-3 3 使细菌形成使细菌形成丝状体丝状体 二者作用二者作用机理不同机理不同,有,有协同作用协同作用 内酰胺类内酰胺类作用于细菌作用于细菌胞壁胞壁,使其形成阻,使其形成阻 大环内酯类大环内酯
18、类 或或 进入菌体靶位对进入菌体靶位对30s30s、50s50s核糖体核糖体发挥作用发挥作用 氨基糖苷类氨基糖苷类 文献例证:文献例证: 羧苄青霉素(羧苄青霉素(氧哌嗪青霉素)氧哌嗪青霉素)丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素 粪粪 链球菌链球菌鼠伤寒沙门氏菌鼠伤寒沙门氏菌绿脓杆菌绿脓杆菌克雷伯杆菌感染效克雷伯杆菌感染效 果较好果较好 文献报道的方案 三代头孢氨基糖苷类三代头孢氨基糖苷类 肺炎杆菌有效肺炎杆菌有效 羟氨苄氨基糖苷类羟氨苄氨基糖苷类 流感杆菌有效流感杆菌有效 罗力得复方新诺明罗力得复方新诺明 流感杆菌有效流感杆菌有效 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 超广谱超广谱 内酰胺酶内酰胺酶 ( (ESB
19、Ls)ESBLs) 内酰胺大环内酯类内酰胺大环内酯类 支原体、衣原体支原体、衣原体 军团菌、军团菌、L L型细菌与其它细菌的混合感染型细菌与其它细菌的混合感染 2、重视抗生素后效应 “ “抗生素后效应抗生素后效应” ”(Post Antibiotic Effect, Post Antibiotic Effect, PAEPAE):):是指是指细菌与抗生素在细菌与抗生素在短暂接触短暂接触后,后, 当当药物被清除药物被清除以后,以后,细菌细菌生长生长仍然受到仍然受到一一 定时间抑制定时间抑制的现象的现象 它是评价新抗生素它是评价新抗生素的重要参数和设计的重要参数和设计临床临床 给药方案给药方案的参
20、考依据的参考依据 这一现象早在这一现象早在19461946年即被年即被ParkerParker等发现,但到等发现,但到7070年代才由年代才由McDonaldMcDonald、VogelmanVogelman与与CraigCraig等提出等提出 了抗生素后效应这一理论并对此现象下了定义。近了抗生素后效应这一理论并对此现象下了定义。近1010年来人们对年来人们对 PAEPAE进行了深入地研究和探讨进行了深入地研究和探讨 PAEPAE的理论的理论意义意义:确定抗生素的:确定抗生素的给药间隔给药间隔 时间时间应根椐药物的应根椐药物的MICMIC值的时间值的时间PAEPAE的持的持 续时间延长的给药间
21、隔时间。续时间延长的给药间隔时间。在不影响疗效在不影响疗效 的情况下,可以的情况下,可以减少减少药物药物剂量剂量和和药物不良反应药物不良反应 (注:根据实验组细菌菌落形成(注:根据实验组细菌菌落形成单位单位( (cfu)cfu)增加一个对数数量级增加一个对数数量级( (lg)lg) 所需所需时间时间( (T)T)与对照组与对照组cfucfu增加增加1 1 lglg所需时间所需时间( (C)C)的差值来表示,则的差值来表示,则 PAE(h)=T-CPAE(h)=T-C。而在体内研究时,还需减去血药浓度超过最低而在体内研究时,还需减去血药浓度超过最低MICMIC的时间的时间 ( (M)M),即即P
22、AE(h)=T-C-MPAE(h)=T-C-M。) 青霉素类的青霉素类的PAEPAE为为1.41.4h h 头孢唑林的头孢唑林的PAEPAE为为1.21.2h h4.5h4.5h 头孢哌酮的头孢哌酮的PAEPAE为为4.64.6h h 头孢曲松的头孢曲松的PAEPAE为为5 5h h 头孢孟多的头孢孟多的PAEPAE为为3.93.9h h 卡那霉素的卡那霉素的PAEPAE为为2.72.7h h 庆大霉素的庆大霉素的PAEPAE为为3.53.54.64.6h h 妥布霉素的妥布霉素的PAEPAE为为2.72.76.56.5h h 氟喹酮类氟喹酮类抗菌药物的抗菌药物的PAEPAE为为1 12 2h
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