ACC-AHA急性心肌梗死诊断与治疗指南-XING.ppt
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1、ACC/AHA急性心肌梗死 诊断与治疗指南,ACC/AHA实用指南工作组(急性心肌梗死治疗委员会)报告,AMI发病状况,美国患AMI 90万/年,其中22.5万人死亡。至少50死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。 2000年1月1日2001年12月31日期间,上海市住院期间死亡率为15. 2,I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ; II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ; II类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ; II类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有用和 (或 )有效 ; III类 :指
2、那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。,诊断与危险性评估,目 标,急诊科对疑诊的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7V9、V3RV5R)并进行分析 ; 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。,缺血性胸痛病人,评价初始的12导联ECG,ST抬高或新发LBBB,ST下移、T波倒置,正常或非特异ECG,评价溶栓禁忌症,开始抗缺血治疗,开始再灌注治疗,入院,在急诊科继续评价和监测: 血清标志物 三维超声,ASA160325mg,血清标志物,1
3、0min,目标:30min内开始溶栓;60min到达导管室,入院检查:全血细胞、血脂、电解质,缺血/梗死证据,有,无,出院,观察812小时,WHO急性心肌梗死定义,缺血性胸痛临床病史:75AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。 ECG系列变化:段抬高对诊断的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50病人不表现ST抬高。 血清心肌标志物的升高与降低。,的血清心肌标记物及其检测时间,注 : 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT),AST ALT方有意义 ;CK:肌酸激酶 ;CKMB:肌酸激酶同工酶 ;AST:
4、天冬氨酸转氨酶,缺血性胸痛,无ST抬高,ST抬高,非Q波MI,Q波MI,不稳定性心绞痛,心肌标志物阳性,心肌梗死的重新定义,心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。,现有的技术已能识别重量1克的心肌坏死灶。,ESC Committee for Scientific and Clinical Initiates 2000.4.15,采用不同技术检查时的心肌梗死定义,病 理 学,心肌梗死后6小时后,尸检或显微镜下才能作出诊断。 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死,至少需要46小时。 病理学范畴描述: Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(6h); Healing: 出现单核细胞和成
5、纤维细胞; Healed: 疤痕组织,没有细胞浸润。,根据范围大小对梗死灶分类,显微镜下梗死(局灶性坏死) 小面积梗死(左心室的30),心肌坏死的生化标志物,心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100,同时其敏感性高。 如果不能测定心脏肌钙蛋白,最佳的替代方法就是测定CK-MB。,心电图检查,急性冠脉综合征,无 ST 段抬高,有ST 段抬高,不稳定型心绞痛,非Q波梗死 Q波梗死,无ST段抬高的心梗,影像检查,超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50 SPECT的阳性预测价值也不高 阴性预测价值9598,特殊临床背景的心肌梗死,经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 心脏外科手术,心肌梗死定义:急性、进展性或新
6、近心肌梗死的标准,满足下列标准中的一项,即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降(肌钙蛋白),或迅速上升与回落(CK-MB),同时至少具有下列一项: 缺血症状 心电图病理性Q波 心电图提示缺血(ST抬高或压低)或 冠状动脉介入治疗 AMI的病理学证据。,急 诊 治 疗,常规措施(氧、硝酸甘油、阿斯匹林),建议 I类 在所有急性缺血病人,应给氧、建立静脉通道、持续ECG监测。 对所有拟诊急性缺血性胸痛病人,在到达急诊科10min内必须作一份ECG并予以解释。,氧,建议 I类 严重肺充血。 动脉氧饱和度低(SaO290%) IIa类 在无并发症的AMI病人,入
7、院后23h常规应用。 IIb类 在无并发症的AMI病人,常规应用36小时以上。,静脉应用硝酸甘油,I类 在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前2448小时。 在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48小时以上。 IIa类 无 IIb类 在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前2448小时。 在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上(可口服替代) III类 收缩压90mmHg,或严重心动过缓(50bpm)的病人。,阿斯匹林,I类 AMI第一天予阿斯匹林160325mg,以后每天使用同样剂量。 IIb类 如果阿斯匹林过敏,或如果病人对阿斯匹
8、林无效,其他抗血小板药物如双嘧达莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。,溶栓治疗,I类 ST抬高(两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上),时间75岁。 IIb类 ST抬高,时间1224小时。 就诊时收缩压180mmHg和舒张压110mmHg伴高危MI。 III类 ST抬高,时间24小时,缺血性胸痛消失。 仅有ST压低。,溶栓治疗的适应证(中华医学会),两个或以上相邻导联ST段抬高 (胸导联0.2mV,肢体导联0.1mV),或提示AMI史伴LBBB (影响ST段分析 ),起病时间100次 /min)患者治疗意义更大; ST段抬高,年龄75岁。对这类患者,无论是否溶栓治疗,AMI死亡的危险性均很大。尽管
9、研究表明 ,对年龄75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于 75岁以下患者,治疗相对益处降低,但对年龄75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命,因此,慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA IIa类);,ST段抬高,发病时间1224h,溶栓治疗收益不大,但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者,仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指IIb类) 高危MI,就诊时SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg,这类患者颅内出血的危险性较大,应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等)
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