癌症疼痛评估与治疗-聂军.ppt
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1、癌症疼痛的评估和治疗的进展,徐州医学院附属市立医院放疗科,用法.皮内注射ih,肌肉注射im,静脉推注iv,静脉滴注ivgtt,口服po,立刻st,一天一次qd,每晚一次qn,一天两次bid,一天三次tid,一天四次qid,X小时一次qXh,必要时prn或sos,葡萄糖水GS,生理盐水NS,葡萄糖盐水GNS,青霉素Pn,氨苄青霉素A-PN,林可霉素Lm,丁胺卡那霉素A-Km,庆大霉素Gm,红霉素Em,维生素Vit,胰岛素RI,地塞米松(激素类)Dxm,片(颗、粒)#或S,剂量单位一般用毫克mg,剂量数字没有单位表示克g。,癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段,影响患者的治疗及生活质量 癌症疼痛的治疗
2、已成为癌症治疗的一个重要组成部分 癌痛治疗的成功,将在很大程度上提高癌症患者的生活质量 在全世界,癌症疼痛也是一个普遍性问题,有效的止痛治疗是世界卫生组织癌症综合治疗规划中的四个重点(预防,早期诊断,根治治疗,姑息治疗)之一,疼痛,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴有实质上的或潜在的组织损伤 疼痛应当被视作一种个体的体验,因此它是主观的 疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号,癌症疼痛现状,西方国家患者死亡过程中第二常见的临床表现 30-50%的癌症患者在积极治疗期、70-90%的患者在癌症进展期都会出现这一症状 有25的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而离世 有一半以上的癌症病人
3、的疼痛不能从治疗中得到足够的缓解 几乎70的在家和60的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨 在我国有61.6%-69%的患者伴有癌痛,横断面调查,伴有疼痛的患者占69%,其中轻度疼痛占21.5%,中度疼痛占19%,重度疼痛占28.5% 无论是轻度、中度还是重度疼痛,都严重影响了患者的日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、生活乐趣和社交,病种与疼痛的关系,无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 消化道肿瘤 15 24.2 13 30.2 15 39.5 24 42.1 肺癌 22 35.4 14 32.6 6 15.8 17 29.8 乳癌 10 16
4、.1 1 2.3 7 18.4 4 7.0 骨髓瘤 1 1.6 4 9.3 5 13.2 4 7.0 头颈部肿瘤 4 6.5 6 14.0 1 2.6 3 5.3 泌尿生殖系肿瘤 4 6.5 4 9.3 2 5.3 2 3.5 淋巴瘤、白血病 4 6.5 0 0 0 0 0 0 肉瘤 0 0 0 0 0 0 2 3.5 黑色素瘤 1 1.6 0 0 0 0 0 0 原发社不明肿瘤 1 1.6 1 2.3 2 5.3 1 1.8 总计 62 100 43 100 38 100 57 100,中、重度疼痛患者中消化道肿瘤比例较高, 轻度疼痛中肺癌所占比例最高 疼痛与疾病分期无关 疼痛的发生与骨转移
5、的存在密切相关 中度疼痛对疼痛患者的精神状态及心理的影响要早于重度疼痛,疼痛的机理,疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中 枢共同参与完成的一种生理防御机制,有害刺激,局部组织损伤,痛感受器,疼痛中枢,机械损伤,温度变化,化学因素,释放降低痛阈物质 PG、K、5-HT、缓激肽、组胺等,皮肤内脏肌肉骨、关节,C纤维,脊髓 丘脑 大脑,新发的、针刺样局限性痛,继发的、烧灼样酸痛,直接由肿瘤引起(70),骨骼侵犯 神经组织侵犯或压迫 中空内脏或实质内脏的管道系统梗塞 血管阻塞或侵犯 粘膜溃疡或受累,诊断或治疗过程引起的(20),和操作有关的疼痛(针吸、活检、穿刺) 急性术后疼痛及术后综合征 放射治疗后
6、(对神经丛或脊髓的损伤、粘膜炎、肠炎) 化疗后(粘膜炎、外周神经病变、无菌坏死),癌症引起的综合症(10),肿瘤伴随综合症(肋骨骨折综合症、胃 胀综合症、肠易激综合症) 由活动障碍引起(如褥疮、直肠或膀胱 痉挛、便秘) 其它(如带状疱疹后神经痛),癌性疼痛是一个连续的疼痛综合征,它 随着疾病的进展而发生变化,并逐渐趋 向于慢性化。这就告诉我们,癌性疼痛 的稳定性很差,因此在疼痛的临床处置 上需要经常考虑调整治疗,并对疼痛及 其控制进行连续的评估。 评估病人癌痛的关键是病人自己的报告,目前疼痛问题的详细病史 疼痛的范围(数目和位置) 每种疼痛情况 程度(010) 限局性或放射性 起因及随时间变化
7、情况 时间模式(持续性、间歇性等)及性质(灼痛等) 疼痛加剧及缓解的因素 伴随的神经、血管异常 其它相关因素 疼痛对病人生活的影响程度 目前用药情况(用药时间表、药效、副作用) 以往用药情况(用药时间表、药效、副作用),肿瘤病史 既往史,现病史,抗肿瘤治疗情况 医疗史可能受疼痛治疗的影响 其它疾病,药物及过敏史,滥用药物史,其 它症状(厌食、疲劳、镇静、恶心、呕吐、 吞咽困难、便秘、抑郁等) 个人史及社会情况 体检 鉴别诊断 对下一步诊疗的建议 再评估,癌症疼痛的评估方法,疼痛程度简明评估量表 疼痛程度010数字评估量表 疼痛视觉类比量表,不痛,轻痛,中度,次重度,重度,剧痛,0 1 2 3
8、4 5 6 7 8 9 10,不痛 轻痛疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,不痛,剧烈疼痛,我们应当将疼痛处置理解为癌症患者支持治疗的一部分,而不仅仅是晚期疾病的姑息治疗。因此,在癌症被确诊的时候就应该考虑到疼痛的治疗问题。,经受癌性疼痛的患者不仅仅表现出持续的、稳 定性各异的疼痛,而且还可能会出现疼痛转换, 这些疼痛转换称作间歇性疼痛 三个亚型: 突发性疼痛:发作性、但可预见的疼痛,可引起躯体和情绪刺激。治疗上以额外的预防性给药为主。 剂量末期疼痛:在服用下一剂镇痛剂之前过早出现的疼痛;表明药物剂量不足,需要调整剂量。 爆发性疼痛:在早先已被控制的基线疼痛上叠加的疼痛,这种疼痛发作突然,持续短暂
9、,但是可能非常剧烈;需要使用解救药物加以治疗。,疼痛的主要治疗目的 提供合理的、个体化的和有效的治疗 确保患者摆脱疼痛 治疗方法应当易于实施、任何患者均能够充分采用 副作用最小。,癌性疼痛治疗的一般原则,全面正确评估疼痛 与患者建立良好交流,鼓励患者积极参与 确保疼痛的缓解 劝阻患者不要忍受疼痛 明确疾病的分期 使用正确的治疗方法 运用多种治疗手段 不要总是变换治疗方法 持续的支持治疗 反复的再评估,癌性疼痛的治疗方法,癌症本身的治疗 尽可能最长时间地采用非介入治疗 止痛药物 辅助用药 神经刺激症状的治疗 药物以外的其他治疗(麻醉、神经松解术、神经外科手术、物理疗法、心理治疗) 治疗其他引起或
10、加重疼痛的因素 躯体的,心理的,社会的,文化的,精神的,慢性癌痛治疗的止痛药应用原则,根据疼痛类型及程度选择合适的药物 联合应用各类药物 按阶梯给药,尽可能口服给药,个体化剂量滴定 依照药物的药理学特征计划给药,非PRN 尽可能简单地应用止痛药物方案,使用最少的药物,给药要足量 根据临床情况、特别是在治疗早期,经常进行剂量调节 在疼痛治疗期间,合并使用支持药物,如缓泻剂和止呕剂以对抗副作用 对突发疼痛的治疗给以指导 绝对不要应用安慰剂,疼痛类型与治疗的选择,伤害感受性 骨、软组织 轻度、中度 非阿片类(若需要也可阿片类) 重度 阿片类+非阿片类 内脏 轻度 非阿片类(若需要也可阿片类) 中度、
11、重度 阿片类非阿片类 神经性 神经压迫 阿片类+皮质类固醇 传入神经阻滞 三环类抗抑郁药或抗惊厥药 或口服局麻药 交感神经型疼痛 交感神经阻滞 其他 颅内压增高 皮质类固醇 肌肉痉挛 肌肉松驰剂,据世界卫生组织发布的报告,85%的癌症病人常规口服镇痛药品 很好的缓解 10%的病人使用更强烈的治疗后 可基本消除 95的癌症病人经正确使用有效治疗方法 可以很好地控制 只剩下极少部分患者的疼痛得不到缓解,疼痛在治疗下得以控制的标准,10分制视觉类似量表的得分低于3分 24小时内疼痛危象的次数少于3次 24小时之内因疼痛危象而需要使用解救药物的次数少于3次,三阶梯用药原则,按阶梯给药 口服给药 按时给
12、药 个体化给药 注意具体细节,非甾体类消炎药,抑制还氧化酶(COX1、COX2) 作用于体内的末梢神经系统,可能也作用于中枢神经系统,但不刺激阿片受体 有剂量极限性(即天花板效应) 可使阿片类药物增加疗效 不产生耐药性及生理或心理依赖性 消炎功能,药物不良反应,抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血,阿司匹林类药物为多见,而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻,甚至胃出血,故有溃疡病史者不宜使用 可使肾血管收缩,血流量下降,肾滤过率下降,对敏感个体造成急性肾衰 长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,
13、用于轻度疼痛的非甾体类药物,分类 半衰期(h) 常用有效剂量 给药途径 主要副作用 (mg/4-6h) 阿司匹林* 2-3 250-1000 口 服 过敏,胃刺激,血小板功 能障碍 扑热息痛 2-3 500-1000 口 服 肝,肾毒性 布洛芬 (芬必得) 2 200-400 口 服 胃肠道刺激,血小板减少 消炎痛 4-5 25-50 口 服 胃肠道刺激 萘普生 10-20 250-500 口 服 胃肠道刺激 加合百服宁 2 500-1000 口 服 肝,肾毒性 意施丁 25-75/12h 口服 ,药效可 胃肠道刺激 维持24小时 *为代表性药物,加合百服宁=对乙酰氨基酚500mg+咖啡因65
14、mg,改变肝-肠微循环,刺激胃酸分泌增多,增加 对乙酰氨基酚的吸收常数及生物利用度 增加胃及回肠血流,减少肝脏血液循环,增 咖啡因 加药物的吸收,减少药物在肝内的代谢 干扰H+ 的分泌过程,因此可以延迟对乙酰氨 基酚的代谢 减缓体内谷胱苷肽耗竭,保护肝脏,布洛芬,丙酸衍生物,对COX-2有选择性抑制作用,超剂量应用也安全 口服后吸收迅速,2小时内达血药高峰浓度,血浆半衰期为2小时 大多数病人能很好的耐受2400 mg/d 止痛作用很强,其效力为阿司匹林的3倍,阿片类药物,作用于中枢,与中枢神经系统的阿片受体结合 常用的完全激动剂无天花板效应 可因个体止痛之需而增加剂量 价格低,剂量范围大,对重
15、度疼痛有肯定的疗效,完全激动剂,含吗啡、可待因、氢吗啡酮、海洛因、美沙酮、羟考酮、双氢可待因、芬太尼、哌替啶、曲马多 目前多用的是吗啡、可待因 正确使用吗啡是解决重度疼痛唯一有效、可推行、无蓄积、无成瘾的药物,部分激动剂,丁丙诺非-在阿片类受体的内在活性低; 存在镇痛极限;单独或低剂量使用时会产 生激动作用;高剂量时发生拮抗作用;不 能口服;最高限量为3-5mg/日;不能与吗 啡同时应用;临床少用,激动-拮抗混合型,镇痛新,酒石酸环丁羟吗喃,氨甲苯环葵醇和环丁甲羟氢吗啡 单独使用会产生激动作用 该类药有剂量极限 与另外一种激动剂合用会起到拮抗作用 不能与吗啡等激动剂同时服用以免促发 戒断综合征
16、,使疼痛加剧,医务人员方面的障碍,对癌痛治疗问题重视不够 “快死的病人才使用吗啡” 缺乏癌痛治疗方面的知识 对疼痛的评估不正确,导致了用药的错误 按时用药不能很好地执行 对个体化的理解不彻底,不敢应用大剂量的吗啡 不知道疼痛的缓解并非全或无现象 疼痛对吗啡不敏感、或者没有解决心理问题,对阿片类药品的等效性及药理不了解 “轮盘赌”样从弱阿片到弱阿片或从强阿片到强阿 片,没有考虑到强阿片药物的“无限用量”现象 认为吗啡是最有效的强阿片药物,认定应用了它 就应该有效从而忽视了应用的剂量 担心药品管理问题 恐惧病人“成瘾” 担心止痛药的副作用 担心病人对止痛药产生耐受性 大部分停用吗啡的理由是因为对耐
17、受性、生理依 赖和心理依赖的误解,给予患者彻底止痛的主要障碍就是医护人员不能准确判断患者疼痛程度 疼痛是个完全主观判断的问题,其疼痛程度只能由患者自己体验和确定,一般来说,体检和化验是无法对疼痛得出准确结论的 由于慢性或剧烈疼痛程度不能从其表情或行为上看出来,更由于垂危病人的复杂性,判断起来就更难。如果医护人员对病人所受疼痛没有准确了解,让他们恰当的用药和治疗也是不可能的,我院调查发现,医生与患者对疼痛评估符合率仅为77.8 对轻、中度疼痛评估的符合率50 有30.4的患者自评的疼痛等级高于医生的评估,对江苏219位医生的调查,只有55%-59%的患者能可靠地报告癌痛情况 25%的医生认为应由
18、主管医师来判断癌痛和程度 仅有44%的医生认为应根据病人的主诉来决定用药,对江苏219位医生的调查结果,41%的医生认为在医学院获得的癌痛知识很少 44%的医生认为一般 仅有35%的医生对在医院接受的癌痛知识是满意的,江苏的肿瘤专业医生,对中、重度疼痛病人进行止痛治疗时 92%认为应口服给药 首选阿司匹林的为30% 首选可待因的为11% 首选缓释吗啡的为24%,江苏的非肿瘤专业医生,对中、重度疼痛病人进行止痛治疗时 60%选用口服给药 31%首选阿司匹林、扑热息痛 15.57%首选吗啡 13.25%的医生选用度冷丁,病人方面的障碍,认为吗啡的应用是死亡将至的信号 对缓解疼痛的信心不大 不愿叙述
19、自己的疼痛 担心分散医生治疗癌症的注意力 担心疼痛是病情恶化的症状 担心自己不能成为“好病人” 不愿服用止痛药 恐惧服药会“成瘾”,或被人看成是“瘾君子” 担心出现难以处理的药物不良反应 担心对止痛药产生耐受性 存在疼痛的同时伴有心理问题,用于中度疼痛的“弱”阿片类药物,分类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用 (mg/4-6h) 可待因* 250-1000 口 服 便秘,呕吐 30 皮 下 头痛 右旋丙氧酚 50-100 口 服 幻觉,精神错乱 曲马多 50-100 口 服 头晕,恶心,呕吐,多汗 皮 下 双克因 1-2片/12h 口服,药效维 便秘,恶心,呕吐,头晕, 持12小时 尿潴留
20、奇曼丁 50-150mg/12h 口服,药效维 恶心,呕吐,多汗,头晕, 持12小时 疲劳 *为代表性药物,可待因(甲基吗啡),天然阿片类药物 体内仅有10%脱甲基成为吗啡 非肠道给药的效力不到吗啡的1/12 口服给药的效力为吗啡的1/4-1/3 口服常用剂量:30-60mg Q4h-Q6h 5%-10%的人群不能将可待因转化为吗啡 副作用与吗啡相似只是较之轻微,便秘较明显 存在“天花板效应”,二氢可待因,人工半合成的弱阿片激动剂 体内代谢尚未完全证实 止痛效力比可待因大1/3 口服常用剂量:30-60mg Q4h-Q6h 副作用与可待因相似,便秘较轻微 双克因=二氢可待因(60mg ) 控释
21、片,曲马多,人工合成的中枢性止痛剂,可待因的类似物 具有阿片和非阿片双重性质 体内代谢为去甲基曲马多(其效应比曲马多强2-4倍) 非肠道给药的效力为吗啡的1/10 口服常用剂量:50-100mg Q4h-Q6h 副作用较轻微,只有很少的便秘、呼吸抑制 药物依赖倾向性相当小,“弱”阿片类药物应用之一般规则,弱阿片应该加用于非阿片药,而不是取而代之 如果弱阿片常规用量无效时,应改用效果肯定的强阿片药 不能像袋鼠跳跃那样,从弱阿片跳到弱阿片,用于重度疼痛的“强”阿片类止痛药物,分类 常用有效剂量 给药途径 峰值时间 持续作用时间 主要副作用 (mg/4-6h) (h) (h) 吗啡* 5-30 口
22、服 1.5-2 4-6 便秘,呕吐,镇静 10 皮 下 0.5-1 3-5 低血压及晕厥,缩瞳 美沙酮 5-20 口 服 4-6 便秘,恶心,呕吐 10 皮 下 0.5-1.5 4-6 呼吸抑制,蓄积而引起镇静 哌替啶 300 口 服 1-2 3-6 呼吸抑制,类阿托品中毒症状 二氢吗 8 口 服 1-2 3-4 与吗啡同,作用时间较短 啡酮 皮 下 0.5-1 3-4 吗啡控 10-60mg/12h 口 服 2-3 12 便秘,恶心,呕吐 释片 芬太尼 25g/h起始 经 皮 12-18 72 恶心,呕吐,头晕,便秘, 透皮贴剂 但便秘发生率明显低于吗啡 *为代表性药物,吗啡,重度癌痛病人首
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