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1、护理核心制度,西昌市人民医院护理部,内 容:,一、分级护理制度 二、 查对制度 三、 医嘱执行制度,一、分级护理制度,(一) 护理分级依据 (二) 护理分级方法 (三) ADL评估临床应用 (四) 护理分级质量要求,(一)护理分级依据,护理分级 nursing classification 是指:患者在住院期间,医护人员根据患者病情 和(或)自理能力进行评定而 确定的护理级别。 护理级别 依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护 理、二级护理和三级护理四个级别。,(二)护理分级方法,分级方法 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 根据患者Barthel指数总分,确定自理能力的等级(
2、见表1) 依据病情等级和(或)自理能力等级,确定患者护理分级 临床医护人员应依据患者的病情和自理能力的变 化动态调整患者护理分级。,表1 自理能力分级,分级依据: 符合以下情况之一,可确定为特级护理: a) 维持生命,实施抢救性治疗 的重症监护患者。 b) 病情危重,随时可能发生病 情变化需要进行监护、抢救 的患者。 c) 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤 的患者。,符合以下情况之一,可确定为一级护理: a) 病情趋向稳定的重症患者。 b) 病情不稳定或随时可能发 生变化的患者。 c) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 d) 自理能力重度依赖的患者。,符合以下情况之一,可确定为二
3、级护理: a) 病情趋于稳定或未明确诊断前, 仍需观察, 且自理能力轻 度依赖的患者。 b) 病情稳定,仍需卧床,且自理能力轻度依赖 的患者。 c) 病情稳定或处于康复期,且自理能力中度依 赖的患者。,病情稳定或处于康复期, 且自理能力轻度依赖或无需 依赖的患者,可确定为三级护理。,(三)护理分级要求,实施要求 1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制定 的诊疗计划,为患者提供 护理服务。 2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护 士。 3、护理分级应与护士人力合理配置相结合,并 纳入绩效考核等管理体系。,Barthel指数评定量表,Barthel指数评定量表见表A.1,表 A.1 Bart
4、hel指数(BI)评定量表,Barthel指数评定细则,1、进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中,包括用筷子(勺 子或叉子)取食物、对碗(碟)的把持、咀嚼、吞咽等过 程。 10分:可独立进食 5分:需部分帮助 0分:需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。 2、洗澡 5分:准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程。 0分:在洗澡过程中需他人帮助。,3、修饰 包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分:可自己独立完成。 0分:需他人帮助。 4、穿衣 包括穿(脱)衣服、系扣子、拉拉链、穿(脱)鞋袜、系鞋带等。 10分:可独立完成。 5分:需部分帮助。 0分:需极大帮助或完全依赖他人。,5、控制大便 10分
5、:可控制大便。 5分:偶尔失控,或需要他人提示。 0分:完全失控。 6、控制小便 10分:可控制小便。 5分:偶尔失控,或需要他人提示。 0分:完全失控,或留置导尿管。,7、如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分:可独立完成。 5分:需部分帮助。 0分:需极大帮助或完全依赖他人。 8、床椅转移 15分:可独立完成。 10分:需部分帮助。 5分:需极大帮助。 0分:完全依赖他人。,9、平地行走 15分:可独立在平地上行走45m。 10分:需部分帮助。 5分:需极大帮助。 0分:完全依赖他人。 10、上下楼梯 10分:可独立上下楼梯。 5分:需部分帮助。 0分:需极大帮助
6、或完全依赖他人。,(四)护理分级质量要求,实行护理目标管理责任制 1、实施责任制整体护理,责任到人。 2、重视落实基础护理,全面 履行护士职责。 3、加大一线护士配置,落实责任分工。 4、更新排班模式,实施科学弹性排班。 5、注重人文关怀的整体护理。,6、护理人员能为患者提供心理与健康指导服务和 出院指导。 -建立健康教育相关工作制度 与管理流程。 -有健康指导、出院指导、 健康促进等相关资料。 -能根据患者的需求提供适宜的指导内容和 方式。 -健康教育形式多样化、多元化。,建立分级护理质量评价标准 1、制定符合医院实际的分级护 理制度 -有护理级别标识,患者的护 理级别与病情相符 -定期检查
7、分级护理落实情况 并有改进措施 -分级护理内容公示,2、建立质量可追溯机制及护理质量标准 -质量评价标准具有实时性、 客观性、有效性。 -客观护理质量指标直接反映 护理质量实质。 -科学应用医院质量改进管理 工具。,以病人为中心的质量管理 -以医院评价为抓手 建立科学质量标准 -以优质护理为抓手 推进护士岗位管理 -以培训制度为抓手 提升护理服务水平 -以专科建设为抓手 促进护理学科发展,分级护理科学管理,要体现以”以人为本,病人为中心“医疗服务理念,通过实施护理分级管理,推进医院护理实行科学化、标注化管理。广大护理同仁要以患者所需求为导向,认真落实分级护理工作,从真正患者满意程度提高护理质量
8、。,二、 查对制度,查对制度的重要性 查对制度是保证病人安全,防止差错事故发生的一项重要措施,因此护士在工作中必须具备严肃认真的态度,思想集中,严格执行查对制度,才能保证病人的安全,使医疗护理工作正常进行。,2014年上半年护理不良事件统计,2014年上半年护理不良事件统计,2014年上半年共发 生不良事件15起,其 中由于未严格执行查 对制度而导致的不良 事件共5起,占不良事 件的33.3%。,(一)医嘱查对制度 1、转抄和处理医嘱后做到每班查对、并在医嘱查对 本上注明查对结果,查对者须签全名。 2、对有疑问的医嘱必须问清楚后方可执行。经双人 查对无误方可执行,每日必须总查对医嘱 一次。 3
9、、抢救危重病人时医生下达的口头医嘱,执行者须 重复一遍。经双方核实无误后执行,并暂时保 留用过的安剖瓶。经两人核对后再弃去。,4、整理转抄长期医嘱执行单,(输液、注射、服药、 其它治疗等)后须经两人查对。 5、医嘱必须班班查对,办公室护士与 当班护士查对并签名,护士长每周大查对医嘱1- 2次,护士长不在时须指定护士进行查对并签名。,院外案例:,1、误用毒物灌肠。上海市*医院病房护士,将亚硝酸钠误作氯化钠给病人灌肠,三天内连死两个病人。当第二个病人发生死亡时才发现错用了药,追溯第一个病人的死因,原认为是心脏病发作死亡的,后经核实也是因错用了此药灌肠发生的死亡。 2、西安交大输错血事件、宁强新生儿
10、误注射杜冷丁100mg后夭折事件、彭州护士误将酒精当液体输事件、湖北通城中医院荒唐手术-右腿骨折左腿动刀事件等,这些血淋淋的事件,无时无刻不在警示着每一位护理人员:有效执行查对制度,是杜绝医疗、护理不良事件的关键!,3、 有一名产妇住院分娩,医嘱给予50%GS40ml静脉注 射,值班护士以为2mL一支的安瓿瓶就是50%GS,没 有查对药名就将药液抽进针管 给产妇静脉注射,当注射到10ml 时,产妇就出现躁动,四肢抽搐等症状,护 士此时仍未停止注射,查找原因,而是让家属将产妇 按住,直至将药物推完,产妇当场死亡,产妇死后, 医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因,院内案例,1、#科室:错用药 2
11、014.3.19过道原46床转往8床,行总未及时修改服药 卡信息,口服药盒也未更改,责任护士在发药过程中 ,未认真执行查对制度,未认真核对腕带及药物,错 将原46床病员的口服药发给了新入的46床病员李某 ,病员在服药时发现药物数量有误,立即询问护士, 责任护士立即核对错发的药物,并停止使用。护士长 和责任护士向病员诚恳道歉,病员表示理解。,2 、#科室:加错药 2014年4月30日11:50甲护士与乙护士在为病人加液 的,甲护士将23床的液体放在22床的床头柜上 ,乙护士误以为是22床的液体未再次核对病员姓名、 床号就将液体挂在输液架上输给22床,于13:30分病 员家属发现药物不对,告知护士
12、,立即采取相关措施,未发生不良后果。,(二)服药、注射、输液查对制度,1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查十对一注意”。 三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;注射、处置 后查。 十对:对床号、姓名、性别、年龄、 药名、剂量、浓度、效期、时间、用法。 一注意:用药过程中,应严密观察药效及副作用,做好记 录。,2、备药前要检查药品质量,水剂、 片剂 注意有无变质,安剖、注射 液有无裂痕;密封铝盖有无松动; 输液袋有无漏水;药液有无浑浊和 絮状物。过期药品、有效期和批号 如不符合要求或标签不清楚者,不 得使用。 3、摆药后必须经第二人核对,方可 执行。,4、易过敏药物,给药前应询问有无 过敏史
13、:使用毒、麻、精神药物 时,严格执行医疗机构麻醉药 品、第一类精神药品管理规定。 护士要经过反复核对,用后安瓿 及时交回药房;给多种药物时, 要注意有无配伍禁忌。 同时,护 理部要根据药物说明书,规范及 健全皮试药物操作指引及药物配 伍禁忌表。,5、发药、注射、输液时,病人如提出 疑问,应及时检查,核对无误后方 可执行。 6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、 剂量、并留下安瓿,经另一人核对 后方可使用。 7、严格执行床边双人核对制度。,(三) 输血查对制度,1、交叉配血制度: (1)认真核对交叉配血单上病员床号、姓名、性别、年 龄、住院号及原始血型,核对无误后分别在医嘱上签 执行者全名,在抽血
14、试管上填写 清楚科别、床号、姓名。 (2)将抽血试管与交叉配血单一同带到病人床前,核对清 楚病员床号、姓名、无误后采集血标本,立即贴上条 形码。,(3)血液标本按要求抽足血量,不能从正在补液肢体的静 脉中抽取。 (4)抽血时对化验单与病员身份有疑问时,应与主管医生 重新核对,不能在错误化验单及 错误标本上直接修改,应重新填写正确的化验单及标 签。 注:凡在抽血做交叉配血时,护士抽血时一次只能拿 一位病人的采血试管,坚决不能拿其它病员的采 血管一同完成采血工作。,2、输血查对制度: (1)医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做 好“三查八对”。 “三查”:查对交叉配血报告单及血袋 标签各项
15、内容;查对血袋有无破损、渗漏;查血 液颜色、质量是否正常。 “八对”:查对病员姓名、性别、病案号、门/急诊病室、 床号、血液的效期及配血实验结果。,(2) 输血时由两名医护人员带病历共同到病员床旁仔细进行“三查八对”,并确认病员是否签署输血同意书,确定无误后进行输血,并两人签名。 (3)输血完毕后,医护人员将输血记录(交叉配血报告)贴在病历中,并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天,统一处理。,西昌市人民医院输血护理记录单,(四) 手术病人查对制度,1、核对病人:根据手术通知单查对患者床号、姓名、性别、 年龄、诊断、手术名称及手术部位,术前用药、药物过 敏试验结果及配血报告,查看患者腕带是否标
16、识清楚。 2、当着家属面取下假牙和贵重物品(戒指、项链、耳环 等),并交由家属保管。 把好四关:接病人之前与病房护士查对。 接入手术间之间,与巡回护士查对。 进入手术间之后,与麻醉医师查对。 麻醉之前,与手术医生查对。,3、查对无菌包外3M指示带,包内灭菌指示卡显示吗,灭菌 是否合格,查看手术器械是否齐全,适用。 4、手术物品查对:体腔或深部组织手术用的器械、缝针、 纱布、沙垫需认真清点数目。 把好四关:手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、 皮肤完全缝合后,清点数目相符。 清点责任人:洗手护士、巡回护士、主刀医生。在清点时, 洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准 确记录。 5、手术取下的
17、标本,应由洗手护士与手术者核对后,交给 患者家属过目后,再填写病理检验单送检。,手术安全核查表 科别: 床号: 住院号: 患者姓名: 性别: 年龄: 手术名称: 手术日期: 手术方式: 麻醉方式: 术者: ,(五) 婴儿查对制度,1、新生儿入室时,必须认真查对性别、母亲姓名、床号及 各种标记和新生儿体检是否相符,如有误差立即改正。 2、沐浴时检查手腕标记和包被牌是否 相符,如有脱落者立即补上。 3、出院时须严格查对出院卡片,医嘱和婴儿的各种标记及 婴儿性别、母亲姓名、同姓名者要核对出生日期,体重 和性别等无误后,方可更衣出院。,(六)饮食查对制度,1、每日查对医嘱后,以饮食单为依据,核对病人床
18、旁饮食 标志,查对床号名、饮食种类,并向病人宣传治疗膳食 的临床意义。 2、发放饮食前,查对饮食单与饮食种类是否相符。 3、开餐前在病人床头再查对一次。,4、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。 5、对禁食病人,应在饮食单和床尾设 有醒目标志,并告诉病人或家属禁 食的原因。 6、因病情限制食物的病人,其家属送来的食物,须经医护 人员检查后方可进食。,(七) 供应室查对制度,1、回收物品时:认真查对用物的名称、数量、包装容器的 完整性及包装容器的品名、规格、数量、性能是否符合 要求,确保准确无误并登记。 2、配制各种消毒液、清洗液时:认真查对原液品名、规格、 浓度、配制方法及配制浓度、注意事
19、项。,3、包装重要和特殊物品时:必须双人校对包内器材和 敷料的品名、规格、数量、性能、 清洁度。包装材料的清洁度、完整性、 使用的合理性及包装的名称、标签、化学指示胶带、无 菌日期、有效期。 双方签名等标记是否完整、正确。包 装的体积、重量、严密性是否符合要求。抢救包、手术 器械包必须经两人校对并签名后方能封包。,4、消毒灭菌员与治疗监测共同查对内容及流程: 装锅前:查数量、查规格、查装载方法、查无菌方式。 装锅后:查压力、查温度、查时间、查浓度。 下锅时:检查有无湿包、破损包、 查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指 示剂变色是否达到标准要求,在灭菌记录本上 双签名。,5、发放消毒和灭菌物
20、品时,认真查对包的名称、数量、灭 菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装容器 的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求,确认无 误后,方可发放并登记。 6、物质入库时:必须查对厂家批号、查品名、查规格、查 数量、查质量、查灭菌标识和日期。,三 、医嘱执行制度,(一)基本要求 1、医嘱由医师下达,护士执行医嘱应遵循及时、准确、认 真、完整的原则,严格执行查对制度。 - 2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。 一般情况下医师不得下达口头医嘱,因抢救危重病人 需要口头医嘱时,执行护士必须复诵一遍,双方确认无 误后,方可执行,并保留安瓿以便再次确认。抢救结 束后,医生应在6小时内据实补记医嘱。,
21、3、对有疑问的医嘱,护士须核实无误后方可执行。 4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接,交接清楚。 5、处理医嘱流程: 医生开具医嘱护士核对医嘱是否正确执行医嘱并在医 嘱上签全名和执行时间将相关治疗内容转抄至相应执行单上 面并执行或告知主管护士执行(如果是临时医嘱要立即执行, 将治疗用药或其它护理措施及时用于病人身上),容易出现的错误,1、盲目执行错误医嘱 2、 执行医嘱错误 3 、擅自改变医嘱,1、盲目执行错误医嘱,案例: 某病员因截肢术后伤口疼痛,夜间无法入睡,而请主治医生给与解决,医生下达医嘱“25%硫酸镁100ml ivgtt bid.”按照用药常规,ivgtt时应使用2.5%的硫酸
22、镁,而不是25%硫酸镁,医生疏忽将2.5%错用成25%,而护理人员未发现其中的 错误,照样给患者静滴25%硫酸镁,结果液体未滴完,患者就出现颜面苍白,脉搏变缓,还来不及抢救,患者就心跳、呼吸停止。,2、执行医嘱错误,案 例: 某病人因呕吐腹泻数日造成体内钾大量丢失,急需补钾,医生下达医嘱10%KCL 10ml +0.9%生理盐水500ml静脉滴注。可该护理人员认为静脉滴注与静脉推注没有什么大区别,反正都是静脉给药,于是在静脉滴注过程中将10%KCL 10ml 静脉推注,结果患者心跳、呼吸停止死亡。,3、擅自改变医嘱,案 例: 某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧,家属找到值班 护士,护士以为病员不会
23、有什么大问题,擅自给予杜冷丁 50mg im 。病人用药后疼痛感减轻,以为病情缓解, 可第二天已发现该患者已肠穿孔,并出现一系列腹膜 感染症状,最后丧失手术机会,感染性休克死亡。,(二)长期医嘱,1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间 并签名。 2、长期备用医嘱(PRN): 每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容, 护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名,有效时 间在24小时以上。,(三)临时医嘱,1、有效时间在24小时以内,护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱,应在限定的时间内执行。立即医嘱(ST)应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后,必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。 2、临时备用医嘱(SOS): 12小时内有效,护士执行后,必须填写执行时间并签全名,若未执行则由当班护士,用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”并签全名。 3、药敏实验结果记录:阳性以红笔作“+”标记,阴性以蓝笔作“-”标记,并签名。,五不执行: 口头医嘱不执行(抢救、紧急情况除外) 医嘱不全不执行 医嘱不清不执行 用药不清剂量不准确不执行 自备药无医嘱不执行,结束语: 制度是准则,职责是使命,只有 认真执行制度,落实职责,才能保证 职业生涯永恒!,谢 谢!,
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