中枢神经系统感染.ppt
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1、Infectious of the Central Nervous System,第九章 中枢神经系统感染,神经病学(第 5 版),1. 病毒性脑炎的主要病原体感染途径共同临床特点&确诊依据治疗方法 2. 朊蛋白病特征性病理改变, CJD的临床诊断标准 3. AIDS的传播途径&确诊依据 4. 结核性脑膜炎&新型隐球菌脑膜炎鉴别诊断&治疗 5. 神经梅毒的诊断&治疗 6. 脑囊虫病的诊断&治疗,本章重点,各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质被膜 &血管等, 引起急性慢性炎症(或非炎症)性 疾病,中枢神经系统感染 (Infectious of the Central Nervous System),
2、概念,概念,中枢神经系统感染,急性,亚急性,慢性,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据发病病程,根据感染部位,CNS,病原体,细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 立克次体 朊蛋白,脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜,概念,神经干逆行感染 (嗜神经病毒, neurotropic virus),血行感染,概念,直接感染,CNS感染途径,第一节 病毒感染性疾病,发热头痛&呕吐 癫痫发作: 全身或部分性发作 精神症状: 淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构 智能障碍: 定向力记忆力计算力理解力认知力 等减退或丧失 局灶神经组织损害症候: 失语偏盲偏瘫脑神经 核性麻痹&肌张力增高等 颈强脑膜刺激征(
3、+),严重者可有意识障碍, 发生脑疝等,病毒性脑炎共同临床特点,一、单纯疱疹病毒性脑炎 (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE),单纯疱疹病毒(HSV),病因&发病机制,型疱疹病毒主要感染性器官,型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童&青年为原发性感染,HSV-嗜神经 DNA病毒,病因&发病机制,病因&发病机制,病理,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内Cowdry A型包涵体,病理,1. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见),多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d) 前驱症状: 发热全身不适头痛肌痛
4、嗜睡 腹痛&腹泻等 口唇疱疹史(1/4患者) 病程数日至12个月,临床表现,2. 临床常见症状: 轻度意识障碍人格改变&记忆丧失 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安& 幻觉),3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高, 脑疝形成而死亡,临床表现,脑脊液,压力升高 细胞数增多, 重症可见红细胞,确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (=2次) 早期快速诊断: HSV-DNA(+) CSF一般不能分离出病毒,辅助检查,脑电图,弥漫性异常, 以颞额区为主,辅助检查
5、,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶常见),辅助检查,影像学检查-CT,额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T1,T2,影像学检查-MRI,辅助检查,口唇或生殖道疱疹史, 发热精神症状&意识 障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征 CSF细胞数增多出现红细胞, 糖&氯化物正 常 EEG: 额颞为主的弥漫性异常 CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶 病原学诊断依据:病毒分离PCR检测&急性 期与恢复期CSF抗体滴度 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,诊断,肠道病毒性脑炎: 夏秋多见病初胃肠道症状PCR,带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状
6、疱疹史 病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体,巨细胞病毒性脑炎: 少见, 亚急性或慢性体液见巨细胞PCR,急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损,脑脓肿: 初期难鉴别, 可试验治疗活检,鉴别诊断,无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 长疗程 副作用: 点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等 更昔洛韦: 510mg/(kg.d), 1421d,治疗,1. 病因治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,干扰素转移因子&肾上腺皮质激素,治疗,2. 免
7、疫治疗,3. 对症支持治疗,重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡, 给予静 脉高营养, 必要时小量输血 高热: 物理降温抗惊厥&镇静等 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症 恢复期康复治疗,目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降,预后,致残率&死亡率较高, 重症者预后差,二、病毒性脑膜炎(Viral Meningitis),病毒性脑膜炎(viral meningitis)是各种病毒感染 引起的软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症综合征 表现发热头痛&脑膜刺激征,病毒性脑膜炎是临床最常见的 无菌性脑膜炎(aseptic me
8、ningitis),概念,软脑膜(软膜&蛛网膜),发热头痛&脑膜刺激征,经粪-口途径传播,病因&发病机制,病毒感染,弥漫性炎症,多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科) 包括: 脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒A & B 埃可病毒等,主要由粪-口途径经肠道入血 病毒血症中枢神经系统,病因&发病机制,1. 夏秋季高发, 儿童多见, 多急性起病 全身中毒症状(发热肌痛食欲减退腹泻& 全身乏力) 脑膜刺激征(头痛呕吐轻度颈强&Kernig征) 病程: 患儿常1w, 成年可持续2w,临床表现,2. 幼儿可出现发热呕吐&皮疹等, 颈强较轻或 缺如 肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征 埃可病毒9型脑膜炎常见
9、非特异性皮疹,临床表现,CSF 压力可 细胞数101 000106/L 蛋白可轻度, 糖正常,咽拭子粪便可分离肠道病毒,PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性&特异性,辅助检查,急性起病的全身性感染中毒症状&脑膜刺激征 CSF淋巴细胞轻中度 血白细胞计数不高 确诊: CSF病原学检查,诊断,本病呈自限性,病因治疗: 抗病毒治疗, 缩短病程&减轻症状 对症治疗: 严重头痛可用止痛药, 癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠 疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手,治疗,三、其他病毒感染性脑病或脑炎,(一) 进行性多灶性白质脑病 (Progressive Multifocal Leucoencephalopa
10、thy, PML),乳头多瘤空泡病毒(JCV)引起的罕见的 亚急性脱髓鞘疾病,概念,进行性多灶性白质脑病 (Progressive multifocal leucoencephalopathy, PML),常见于细胞免疫功能低下患者(AIDS病霍 奇金病淋巴瘤白血病&各种癌症),病变: 皮质下白质多灶性部分融合脱髓鞘病变 病灶周围少突胶质细胞核内嗜酸性包涵体 (乳头多瘤空泡病毒颗粒组成),概念,进行性多灶性白质脑病(PML),1. 亚急性慢性起病 脑局灶体征(偏瘫感觉异常&视野缺损) 脑神经麻痹共济失调&脊髓病变较少见 可出现痴呆,临床表现,2. CSF正常 EEG: 非特异的弥漫性局灶性慢波
11、 CT: 白质内多灶性低密度区, 无增强效应 MRI: T2WI均质高信号, T1WI低等信号,辅助检查,进行性弥漫脑损害典型临床表现 EEG血清学JCV抗体水平 &神经影像学改变 确诊: 脑活检病理检查CSF检出JCV-RNA,诊断,CT: 白质内多灶性低密度区, 无增强效应 MRI: T1WI低或等信号, T2WI均质高信号,缺乏有效疗法 可试用a-干扰素, 有激活自然杀伤(NK)细胞的作用,治疗,病程通常持续数月 80%的病人在9个月内死亡,预后,(二)亚急性硬化性全脑炎 (Subacute Sclerosing Panenecphalitis, SSPE),麻疹缺陷病毒所致 发病率:
12、510/100万儿童 接种麻疹减毒活疫苗使SSPE发病率明显,概念,亚急性硬化性全脑炎(SSPE),麻疹病毒,病因,麻疹缺陷病毒是M基因表达缺陷, 无M蛋白形成, 影响病毒出芽&细胞外释放, 病毒核衣壳 在细胞内聚集形成CNS持续感染),脑白质皮质萎缩&深层斑片样脱髓鞘 血管周围淋巴细胞浸润 神经胶质增生(硬化性脑炎) 后期皮质基底节脑桥&下橄榄核神经元缺失,神经元胶质细胞核&胞浆嗜酸性包涵体 麻疹病毒荧光抗体染色(+) 脑组织PCR可检出麻疹RNA,病理,12岁以下儿童多见( 2岁前常患过麻疹) 隐袭起病, 缓慢进展,早期: 认知&行为改变(健忘成绩下降淡漠注意 力不集中性格改变&坐立不安)
13、 运动障碍期: 数周或数月出现共济失调肌阵挛 舞蹈手足徐动肌张力障碍失语症, 可癫痫发作 强直期: 肌强直腱反射亢进Babinski征去皮层 或去大脑强直 最终死于合并感染或循环衰竭,临床表现,CSF-Ig增高, 可出现寡克隆带 血清& CSF麻疹病毒抗体 EEG: 23次/s 慢波同步性爆发, 肌阵挛期 1次/58s CT: 广泛性皮质萎缩白质多数低密度灶& 脑室扩张,辅助检查,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,临床典型病程&症状 周期性同步放电EEG CSF-IgG增高&寡克隆带 血清& CSF麻疹病毒抗体 确诊: 脑活检发现细胞内包涵体脑组织分离 出麻疹病毒,儿童&青少年痴呆性疾病 脂质沉积病
14、 肾上腺脑白质营养不良 肌阵挛性癫痫 线粒体脑肌病,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,目前无特效疗法 支持疗法&对症治疗, 加强护理, 预防合并症 预防为主, 接种麻疹减毒活疫苗,治疗,多在13年死亡 约10%的病人长期稳定 偶有持续10年以上的病例,预后,(三) 进行性风疹全脑炎 (Progressive Rubella Panencephalitis, PRP),概念,进行性风疹全脑炎(PRP),风疹病毒引起儿童&青少年罕见疾病 临床表现类似SSPE 多为先天性风疹感染在全身免疫功能低下时 发病, 少数为后天获得性感染,病理,脑膜皮质白质血管周围淋巴细胞&浆细胞浸润 神经胶质增生广泛脱髓鞘&
15、白质萎缩 伴微动脉纤维素样退行性变&矿物质沉积血管炎,多在20岁发病, 病程与SSPE相似 首发症状: 行为改变认知障碍&痴呆, 以及 小脑性共济失调 肌阵挛(不如SSPE明显) 可有癫痫发作 无头痛发热&颈强等,临床表现,本病应注意与SSPE鉴别,EEG: 弥漫性慢波, 无周期性 CT: 脑室扩大 CSF: 淋巴细胞 蛋白 确诊: 血清&CSF抗风疹病毒抗体滴度 外周血分离出病毒,辅助检查,目前无特异治疗,治疗,预后不良 发展至昏迷脑干受累可于数年内死亡,第二节 朊蛋白病,概念,是由具有传染性的朊蛋白(prion protein, PrP) 所致的散发性CNS变性疾病,朊蛋白病(Prion
16、Disease),概念,具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子,朊蛋白(Prion protein, PrP),人类朊蛋白病: Creutzfeldt-Jakob病(CJD) Kuru病 Gerstmann-Straussler综合征(GSS) 致死性家族性失眠症(FFI) 无特征性病理改变的朊蛋白痴呆 (prion dementia without characteristic pathology) 朊蛋白痴呆伴痉挛性截瘫 (prion dementia with spastic paraparesis),概念,动物朊蛋白病: 羊瘙痒病 传染性水貂脑病 麋鹿&骡鹿慢性消耗病 牛海绵状脑病,概
17、念,1995年英国发现疯牛病(mad cow disease, MCD), 迄今已在许多国家传播 人类海绵状脑病新变异型的发现再次引起国际 医学界重视 约15%的人类朊蛋白病患者为遗传性(常染色体 显性),概念,特征性病理改变: 脑海绵状变性(海绵状脑病),一、Creutzfeldt-Jakob病,概念,Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是可传播的致命性 CNS疾病, 是常见的人类朊蛋白病 临床特征: 快速进展性痴呆及大脑皮质基底节 &脊髓局灶性病变 呈全球性分布, 年发病率1/100万 多为中老年, 平均发病年龄60岁,CJD又称皮质-纹状体-脊髓变性 (corticostria
18、tospinal degeneration),病因&发病机制,根据结构, 致病性朊蛋白分四种亚型: 1型&2型: 散发型CJD 3型: 医源型CJD 4型: 变异型(人类感染MCD),PrP传播途径: 角膜或硬脑膜移植 经肠道外应用人生长激素&埋藏脑电极 手术室病理室&制备脑源性生物制品人员易 感染,大体,脑海绵状变,病理,脑海绵状变, 皮质基底节&脊髓萎缩变性 变异型CJD大脑&小脑海绵状变性轻微较少见, 斑块形成明显,病理,神经元丢失, 星形细胞增生 细胞浆空泡形成, 无炎症反应 异常PrP淀粉样斑块,镜下,临床表现,散发型(80%90%) 医源型(获得型) 家族型 变异型 发病年龄257
19、8岁, 平均58岁, 男女均可罹患 变异型发病较早, 平均26岁,临床分型,临床表现,1. 多隐袭起病, 缓慢进展, 临床分三期: 初期: 疲劳注意力不集中失眠抑郁&记忆减 退, 可有头痛眩晕共济失调等 中期: 进行性痴呆(找不到家, 人格改变) 可伴失语轻偏瘫皮层盲腱反射亢进Babinski征&帕金森病表现(肌强直震颤&运动迟缓)等 多有肌阵挛, 惊吓&视觉刺激可诱发 少数以卒中癫痫发作肌萎缩侧索硬化(脊髓前角细胞损害)等方式起病 晚期: 尿失禁无动性缄默昏迷去皮质强直 状态, 多因肺感染或褥疮死亡,临床表现,2. 变异型CJD特点 发病较早(平均30岁), 病程较长(1年) 小脑必定受累,
20、 出现共济失调 早期精神异常&行为改变突出, 痴呆发生较晚 弥漫性淀粉样斑 通常无肌阵挛&特征性EEG改变,辅助检查,1. CSF蛋白可增高(100mg/dL) 正常脑蛋白14-3-3增高(大量脑神经元破坏所致) 免疫荧光检测(+)可临床疑诊CJD 血清S100蛋白随病情进展持续增高,确诊: 脑组织活检PrPSc免疫检测 家族性检测淋巴细胞DNA中PrPc突变型,辅助检查,2. 疾病中晚期EEG周期性尖波或棘波,EEG周期性尖波、棘波、棘慢复合波,白天各导频发间歇性70130uv, 22.5Hz三相波群&三相波, 部分Hz双相波, 额颞区著,辅助检查,夜间频发间歇出现7020uv, 2 2.5
21、Hz的三相波, 额颞明显,辅助检查,2. CJD患者EEG显示三相尖波, 约每秒1次反复 出现(图9-2),辅助检查,3. CT&MRI 晚期可见脑萎缩 MRI的T2WI显示双侧尾状核壳核对称性均质 高信号, 无增强效应, T1WI可完全正常, 此征象 对CJD有诊断意义,MRI,T1WI,T2WI,FLAIR,DWI,辅助检查,诊断&鉴别诊断,1. 诊断标准,2年内发生的进行性痴呆 肌阵挛视力障碍小脑症状无动性缄默等4 项中具有其中2项 EEG特征性周期性同步放电 很可能(probable)CJD: 具备以上3项 可能(possible)CJD: 仅具备 2项 确诊: 脑活检发现海绵状态&
22、PrPSC 脑蛋白检测可代替EEG特异性改变,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,与Alzheimer病鉴别 帕金森病 (皮质下受累明显) 橄榄脑桥小脑萎缩 进行性核上性麻痹 脑囊虫病 (局灶性体征) 肌阵挛性癫痫 急性代谢性疾病导致精神改变&肌阵挛,治疗&预后,本病尚无特效治疗 90%的病例于病后1年内死亡 病程迁延数年者很罕见,二、Kuru病,Kuru病是人类发现的第一个致死性朊蛋白病 仅发生于新几内亚高原的土著居民, 已极罕见,主要传播方式: 生食亡故亲人的肉,Kuru斑: 含异常朊蛋白的淀粉样斑块,二、Kuru病,概念,三、Gerstmann-Straussler-Scheinker综合征
23、,Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)综合征,概念,病理,小脑大脑&基底节海绵状变性, 显著的淀粉样斑块沉积 合并脊髓小脑束&皮质脊髓束变性,朊蛋白引起的家族性神经变性疾病 常染色体显性遗传,临床表现,治疗,平均40岁发病, 进展缓慢, 病程210年 病初小脑性共济失调, 最终合并痴呆缓慢 进展的痉挛性截瘫, 橄榄脑桥小脑变性症状 (脑干受累) EEG: 弥散性慢波, 无周期性改变,无特效疗法,Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)综合征,四、致死性家族性失眠症,罕见的常染色体显性遗传病,病理: 丘脑变性突出,临床表现多变:发病
24、年龄1861岁, 病程736个月 突出症状-睡眠障碍 (总睡眠时间不断显著减少, 催眠药无效) 自主神经功能障碍锥体束征小脑体征痴呆& 肌阵挛, 可出现CJD临床表现 EEG: 弥散性慢波,基因型检查有助于诊断, 无特效治疗,致死性家族性失眠症(Fatal familial insomnia, FFI),第三节 艾滋病的神经系统病变,概念,人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染所致 10%27%的AIDS患者出现神经综合征,艾滋病-获得性免疫缺陷综合征 (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS),人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)病毒 一种逆转录病毒
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- 中枢神经系统 感染
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