乳腺、乳腺良性疾【PPT课件】.ppt
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1、乳腺、乳腺良性疾病及乳腺癌前干预技术的临床应用,国家中医药管理局科技成果推广项目办公室 乳腺良性疾病“三才综合诊疗技术”科技成果 项目组专家临床指导组 组长 中华“粉红丝带”乳腺癌防治基金会高级医学顾问 中研北京三才医学研究所 副所长 乳腺病研究室 主任、研究员 张子固,医疗质量导致医患纠纷的反思,2011年9月15日下午,著名耳鼻喉科专家、北京同仁医院耳鼻喉科主任徐文教授在上班期间被其曾经的患者连砍十余刀,其场景令人发指。2012年3月23日下午,哈医大一附院发生流血事件,至1名医务人员当场死亡,3人受伤 紧张的医患关系背后的直接原因是什么? 执业环境的日趋恶化? 医患关系的日趋紧张? 国家
2、政策的无奈缺失? 新闻媒体的恶意炒作? 无论何种原因,对于部 分疾病的诊断不明确, 治疗无效果,毕竟是我们医务工作者的责任!,国内乳腺疾病临床诊疗的现状,乳腺良性疾病诊疗的现状 检查技术目的不明确、诊断标准不统一、治疗方法单一、治疗原则不规范、治疗效果无标准。 基层医院绝大部分没有专业乳腺科医师,临床医师缺乏基本的乳腺基础理论,诊断治疗技术不完备; 无论医院规模大小、技术力量强弱、设备是否完善,只注重恶性肿瘤的治疗,忽视良性疾病的诊疗和恶性肿瘤的预防; 医学模式仍停留在传统模式,忽视患者的心理需求。,乳腺疾病临床的困惑,区域性规模较大的“三甲”医院乳腺外科“一床难求” ,基层医院“患者难求”
3、; 除乳腺良、恶性实体瘤之外,绝大部分被笼统地诊断为“乳腺增生症”。诊断不规范、治疗无依据、疗效无保证;其结局“达成共识”乳腺病难治易复发; 三甲”医院医师忙忙碌碌、辛辛苦苦,基层医院医师清清闲闲、无所事事。,乳腺良性疾病诊疗的现状及困惑,检查忽视常规的基本体格检查,继红外线扫描之后完全依赖于超声波检查,而忽略综合诊断; 困惑体格检查明明可以触及到明确的质地较硬的肿块,B超报告无异常;乳房质地柔软,没有触及肿块,B超报告发现低回声肿块,诊断:增生、结节、囊肿; 诊断无论年龄大小、是否孕育、是否哺乳、只要不是实体瘤,均是乳腺增生; 治疗手术; 困惑只要B超显示低回声,无论是否存在实质性实体瘤,一
4、味按乳房肿块行手术切除或微创旋切,切除后重新出现,难道继续切?何时不再切? 治疗中药治疗 困惑同一种中药,为何有些患者有效,而有些患者无效,甚至加重呢?,导致诊断困惑的原因,对检查设备的特性不了解 任何检查设备都有其优缺点,作为声像学检查的B超其特点是对组织解剖学相对稳定的器官如肝脏、肾脏、脾脏等内部实质器官以及体表的甲状腺等,由于声像学表现相对固定,所以诊断正确率较高。乳房虽然也是体表器官,但它所含组织成分比较复杂,不同的人、同一人不同的生理周期、同一人不同的年龄阶段其组织成分的比例有很大差别,所以,难以制定一个能适合所有人的诊断标准。而对乳房确有占位性病变诊断有意义的弹性B超没有得到很好的
5、应用; 检查技术不规范 很多操作人员并不了解乳腺的基本知识和乳腺在各个时期的生理变化特点,而且超声波乳腺检查对操作人员的检查技术要求非常高,检查之前基本忽略体格检查,临床医师没有详细注明临床体检发现的异常以及检查的目的,使其检查与临床脱节; 过分依赖辅助检查 导致诊断错误。,治疗失败的原因,手术切除后复发的原因 诊断不明确 在没有确定是否有肿块、肿块的性质及其形成原因的情况下,认为只要B超报告有肿块无论什么性质,必须切除。殊不知,在没有明确是否手术适应症的前提下盲目手术不是埋下了医患纠纷的隐患吗?在没有明白疾病发生的原因及原理之前盲目切除,何时能休?只有把乳房全切完事! 中药治疗效果不理想的原
6、因 不懂得辩证分型在不了解中药的药性和适应症的情况下千人一方,殊不知中药治疗要讲究辩证施治,辩证正确,有一定效果,辩证错误,适得其反。,乳腺基础理论,乳 房,乳房由乳头、乳晕、乳腺、脂肪组织、纤维组织以及血管、神经、淋巴管等构成。是女性特有的性器官和哺乳器官,它既担负着哺育下一代的重任,又是女性优美曲线的标志. 成年女性的乳房在胸前呈一对明显的圆锥形或半球形隆起。乳房的大小和形态因个体所含脂肪组织的多少而显示较大的差异。,乳房及其与周围组织的关系,乳头与乳晕,乳房的中心部位有乳头,乳头周围有色素沉着较深的皮肤环形区,叫乳晕。乳晕区有许多呈小圆形凸起的乳晕腺。乳头直径0.8-1.5cm,乳晕直径
7、3.5-4.8cm.乳晕下是输乳管集中区,没有腺体组织。 双乳双侧对称,青年女性乳头正对第四肋间或第五肋骨水平,略指向外下方,双乳头间距22-26cm.乳晕色泽深浅各异,青春期呈玫瑰红色,孕后及哺乳后色素沉着,色泽变深呈深褐色。乳头表面有许多小窝,窝内有输乳管开口(乳孔),为乳汁或分泌物排出口。 乳头、乳晕皮肤薄弱,在乳头的表皮和乳晕内含有大量多支的游离神经末梢。乳头、乳晕内有动静脉吻合,因此局部淤滞和充血可以增大乳头勃起。,乳腺实质,乳腺体是乳房的主要结构之一,是由导管、小叶、腺泡组成。腺组织被结缔组织分隔为1520个乳腺叶,每个叶都是一个独立的腺,有一条直径约为2的输乳管,开口在乳头的顶端
8、,孔径约为0.40.7。因此,乳腺叶和输乳管的数目是一致的。在乳晕下每条导管扩大成窦,为输乳管窦。未孕育哺乳的女性导管相对独立,有孕育史者部分输乳管窦相互融通。每条输乳管连同它的分支和末端腺泡呈树状结构,围以结缔组织,故乳腺叶大致呈锥体形,以乳头为中心呈放射状排列。乳腺各叶由较致密的结缔组织分隔,并由脂肪组织包围,结缔组织伸入叶内把每个乳腺叶又分成许多乳腺小叶 。,乳腺的剖面模型图,乳腺小叶,每个小叶大约平均有3040个腺泡,其直径大小约0.5mm,由腺泡与围绕它们的小叶内结缔组织一起构成。正常腺泡是导管末端的指状管腔,内部衬有上皮层,平均直径为44.88.2微米。腺泡主要构成乳腺的分泌部 。
9、近乳腺小叶的一段终末导管与腺泡共同构成终末导管小叶单元。腺泡与一小导管相连,借以排出乳汁和分泌物,若干小导管集合成一根小叶间管。小叶间的结缔组织致密,含有较少的成纤维细胞;而小叶内的结缔组织较疏松,细胞较多,胶原纤维较少,几乎没有脂肪,这些有利于妊娠期、哺乳期腺泡和终末管的增生和增大。 青年妇女的乳腺小叶数量多而体积大,绝经后小叶即明显萎缩,腺泡的数目可减为3-4个,甚至仅剩小乳管。,乳房的发育,正常女性乳房发育年龄开始于1113岁之间,明显发育年龄平均为13岁;发育成熟年龄平均为15.8岁。此期下丘脑垂体活动增加,在卵巢性激素的作用下乳房生长加速,大约经4年时间发育为成熟的小叶导管腺泡系统,
10、整个乳房、乳晕、乳头相继增大,乳晕和乳头着色逐渐增加,乳头下可触及盘状结块,不伴有疼痛,少数由一侧开始,以后乳房逐渐发育成均匀的圆锥型。,乳房发育的分期标准,期:发育前期,乳房尚未开始发育,仅有一个小乳头微微突起。 期:又叫蓓蕾期或乳腺萌出期,乳房和乳头隆起似小山丘状,乳晕开始增大,这是青春期发育的最初表现。 期:乳房、乳晕进一步增大,乳晕色素明显增多,乳房和乳晕仍在同一丘面上。 期:乳房更增大,乳头和乳晕也更增大,并在乳房上形成一个继发的小山丘状隆起。 期:又叫成熟期,乳房更大,外形呈平滑圆丘状,乳晕和乳房又恢复在同一丘面上,乳房外形与成年女子相似。,乳腺的分布,乳腺的分布,上起第二肋骨,下
11、至第六肋骨,内侧止于胸骨缘,外侧达腋中线。大部分位于胸大肌上,部分附着于腹直肌前鞘上端、腹外斜肌及前锯肌上。乳腺组织的掩复范围可能更大,有时薄层的乳腺组织可上达锁骨,内及胸骨中线,外侧到达背阔肌前缘,特别是它的上外侧部分有时可延伸到腋窝,称为乳腺尾部。未孕前乳房的外观一般多呈对称,经产妇可因哺乳而造成两侧乳房高低、大小不等,通常左侧大于右侧。,乳房结构及体表投影模拟图,腺叶的组织学特点,自输乳管开口至壶腹下1cm 的一段导管,内衬以复层鳞状上皮,开口处与乳头表皮相连。在输乳窦处上皮已变成两层立方形上皮细胞,窦壁有皱褶,在静止期腔内可有脱落的上皮细胞的碎片。较大导管一般为两层细胞,表层为柱状或立
12、方形上皮细胞,细胞质少,核卵圆形,位中央,核仁一个或多个;基底层为与导管平行排列的梭形肌上皮细胞,该细胞比表层细胞小,细胞核亦小,着色深。较小的导管为单层柱状上皮,细胞的基部与肌上皮细胞相接触,成为星状的不连续的细胞层。与分泌部直接相连的终末导管的组织结构相似于分泌部。两者不易区分。,腺叶组织的病理变化特点,若单个导管内的上皮细胞增殖呈乳头状突入管腔,称为导管内乳头状瘤,尤以大导管乳头状瘤常见,大导管内乳头状瘤的癌变率为6-8%。若乳腺内许多部位的导管扩张而囊性变,称为乳腺囊性疾病,其包括增生性囊性变和萎缩性囊性变。囊内上皮细胞增生形成乳头状突起,称为乳腺导管内乳头状瘤病,其癌变的可能较大导管
13、内瘤要大。 乳腺癌主要来源于腺管的柱状上皮细胞,而发生于腺泡的癌仅占5%。,乳腺的生理周期及其特殊时期的变化,乳腺和子宫同属性激素的靶器官.月经周期的规律出现是性成熟的标志,与此同时乳腺也开始出现周期性变化。 性成熟后,卵巢开始出现卵泡发育排卵黄体形成黄体萎缩、白体形成的周期性变化。 月经周期可分为卵泡期、排卵期和黄体期3个阶段。卵泡期可有长短,第十四或第十五天为排卵期,黄体期较稳定,为142天。黄体期末雌、孕激素均下降,月经来潮。,静态期,相当于月经卵泡期的前期。随着脑垂体分泌促卵泡激素的逐渐上升,新一组卵泡随着新一轮月经周期的开始而孕育,雌激素水平也逐渐开始上升,但由于总量较低,尚达不到启
14、动对乳腺产生刺激的阈值,所以此期乳房处于静止状态,是乳腺检查的最佳时期。此期一般为月经的510天.,增殖期,相当于月经的卵泡期的后期、排卵期及黄体期的前期,伴随着卵泡的逐渐成熟,雌激素水平也开始逐渐升高,当其分泌量达到一定水平时,开始对乳腺产生刺激。使乳腺出现增殖性变化,尽管卵巢排卵期的功能期只有两天左右,但乳腺在此期的变化却持续10天左右。此期腺导管延伸增长,管腔扩大,内衬的上皮细胞增生肥大,腺管末端分支增多。,分化及分泌期,相当于黄体期的后期,随着成熟卵子的排出,卵巢进入黄体期。雌激素水平开始下降,代之于孕激素水平逐渐升高,孕激素将腺体内增殖的导管上皮细胞进一步分化扩张为新的腺泡,构成新的
15、小叶。3540岁以后,乳房在该期不再有此变化。如果没有将增殖的导管上皮细胞全部分化,就构成了导管增生的组织学基础。与此同时, 乳腺进入分泌期,可有少量含脂肪不多的分泌物在导管和腺泡内潴留,同时腺管周围的结缔组织进一步增生、水肿、疏松,这些改变使乳房体积变大,平均增加15-30ml,可有轻微疼痛或压痛,触之有小结节,经后减轻或消失。此期为月经前57天至月经来潮时为止。,复原期,相当于月经期,月经来潮后,随着子宫内膜的脱落,乳腺也发生相应的变化。此期乳腺导管末端和腺小叶明显退化复原,小导管及其末端萎缩变小,腺泡上皮细胞萎缩脱落,乳房中多余的水分被吸收,乳房变软、变小。如果增加的腺小叶组织没有全部脱
16、落,退化不全,复原不彻底,就构成了小叶增生的组织学基础。,妊娠期乳腺的变化,妊娠期,胎盘形成后,和卵巢协同分泌的雌激素、孕激素以及胎盘催乳素等激素水平的变化导致导管小叶腺泡发育发生重大变化,乳腺管萌芽,末端部分很快延伸和分支。从3个月起,小叶间结缔组织大量减少,形成新的腺泡,并增生扩大,腺泡内出现类似初乳样的物质,逐渐有脂肪滴聚集。至妊娠晚期,为哺乳而准备的组织学结构已基本形成,有初乳形成并分泌。,哺乳期乳腺的变化,临近分娩前,乳腺分泌作用所需要的一切组织结构都已形成,分娩以后由于催乳素等激发使得充分发育的乳房开始分泌乳汁。 哺乳期的乳腺叶内密集着进行分泌的腺泡以及一些小叶内的导管。小叶间的结
17、缔组织显著减少,变成薄层的小叶间隔。各个小叶处于不同的分泌状态,在小叶内的腺泡有的腺腔充满分泌物,腺泡扩大,细胞立方或扁平;有的腺腔分泌物较少,细胞较多;也有一些小叶仍处于静止状态,这些情况可能代表不同的分泌时期,即各部分腺泡的分泌活动不是同时而是交替进行的。 真正的泌乳多在分娩后2天开始,此期乳房可出现胀硬,常伴有不同程度的疼痛,一旦哺乳开始,胀痛即消失;如果分娩后未能哺乳,乳腺分泌可在数日内迅速退化,如果进行哺乳,则乳汁持续分泌,910个月后分泌量逐渐减少,趋向于退化,断乳后不久分泌完全停止。,妊娠和哺乳对乳房的影响,乳房的发育、成熟是为哺乳做准备的,退化、萎缩是哺乳任务完成以后的自然结局
18、。只有经过妊娠和哺乳才能使乳腺得到完善的发育,生理功能才能得到充分的发挥;若不哺乳,则不“甘心”退化,就容易患病; 妊娠和哺乳可促使乳腺单纯性增生症症状改善或消退,但亦可促使乳腺良、恶性肿瘤的生长加速; 人为终止妊娠,可增加乳腺疾病的发病风险,乳腺与相关激素的关系,乳腺是多种激素的靶器官,因此,乳腺的生长和发育与相关激素有着密不可分的关系,内分泌激素的变化可引起乳房的变化 。,乳腺与雌激素的关系,乳腺与雌激素的关系最为密切,从某种意义上说,没有雌激素,就没有乳腺的发育。雌激素包括雌二醇、雌三醇和雌酮,发挥主要生物效应的是雌二醇。乳腺组织细胞含有大量雌激素受体,雌激素与雌激素受体结合后形成具有生
19、物活性新的物质,在它的直接作用下,乳腺导管细胞增生,导管系统增大,乳头、乳晕着色,增加乳房组织中的脂肪堆积。,乳腺与孕激素的关系,孕激素主要在排卵后由卵巢的黄体分泌,所以天然的孕激素称为黄体酮; 乳腺组织细胞内含有孕激素受体; 在雌激素作用的基础上,孕激素和孕激素受体结合后产生新的具有生物活性物质的作用下,将增生的导管细胞进一步分化发育成腺泡,并在妊娠期为泌乳准备条件。,雌、孕激素对乳腺作用的协同关系,正常情况下, 雌激素和孕激素有合适的比例,当此比例失调,雌激素的量绝对/相对过多,孕激素的量绝对/相对过少,导管末端增生的上皮细胞不能完全分化成腺泡细胞,就发生乳腺导管增生。个别年轻女性由于乳腺
20、组织内雌激素受体分布过于集中,加之雌激素相对过剩,造成过度刺激,就可能形成乳腺纤维腺瘤。,催乳素与乳腺的关系,催乳素的主要作用是促进乳房生长发育,发动和维持乳腺分泌。妊娠期催乳素增高,与肾上腺皮质醇、雌激素和孕激素协同促进乳房、乳腺管发育,为哺乳做好准备。 催乳素直接作用于乳腺泌乳细胞膜上的受体,激活膜上结合酶及腺苷环化酶的活性而起泌乳作用。泌乳功能与乳腺组织中催乳素受体的数目及其结合能力有关。 妊娠期末期尽管催乳素水平较高,但由于体内大量的雌、孕激素阻止了催乳素与腺体内受体的结合,催乳素的泌乳作用受到抑制,所以并没有乳汁分泌;分娩后,随着胎盘的娩出,雌、孕激素骤减,解除了对其抑制,乳腺管系统
21、中的催乳素受体自发增加,即开始泌乳。哺乳时婴儿吸吮乳头的反射性刺激使催乳素的分泌得以持续,保证乳汁能源源不断地分泌并持续数月。 催乳素是在垂体前叶产生的,当脑垂体发生病变时,可以出现过度分泌催乳素,而出现非哺乳期乳腺乳汁样分泌物 。,乳腺疾病的临床表现,乳房疼痛 乳头溢液 乳房肿块 皮肤改变 乳头改变 淋巴结改变,乳房疼痛与诊断,1. 30岁之前未生育者,随月经周期而出现的以疼痛为主、肿块不明显者,多为乳痛症; 2.无规律而轻微的疼痛,且以肿块为主者,多为乳腺囊性增生病; 3.疼痛不明显而以具体肿块为主,多为乳腺肿瘤,年龄在40 岁以上,应首先考虑排除恶性; 4.乳房有急性红、肿、热、痛,无论
22、哺乳期或非哺乳期,均为急性乳房炎症; 5.非哺乳期尤其是40岁之后发生的乳房质地较软肿块,伴非剧烈性疼痛者,多为慢性乳腺炎症; 6.双侧乳房疼痛者,良性可能性大,乳腺组织增生及慢性炎症为多见; 需要注意的是,乳房部位出现的疼痛并非全部乳房疾病(如带状疱疹、肋间神经痛及肋软骨炎等)。,乳房肿块的特点与诊断,1. 急性炎症或外伤后:乳房某一部分发生硬结; 2. 乳腺癌:质地较硬,无疼痛,边缘清晰但不规整,与周围组织有粘连,活动度欠佳。肿块较小,常在无意中发现; 3.纤维腺瘤:质地稍硬,有弹性,无压痛,活动度较好,呈圆形或类圆形,边缘光滑,常在指间滑脱,肿块一般较大,容易发现; 4.大导管内乳头状瘤
23、:位于乳头下或乳晕区附近,质地较软,肿块较小,稍有压痛,活动度仅限于乳晕区周围,压迫时常常有乳头溢液出现并且肿块变小; 5.乳腺腺性增生:质地较软,范围较大,边缘不清晰,常呈片状或团块状,一般都有压痛,与月经关系密切,活动度较好; 6.硬化性腺病:肿块范围较大呈弥漫性,呈“皮革样”改变,境界不明显,质地较硬,严重者似“岩石样”,一般活动度较好,单纯硬化性腺病没有压痛; 7.囊性增生:肿块呈团块状或分叶状,有立体感,边缘较腺性增生具体,随月经周期变化不明显,合并炎症时有压痛; 8.乳腺慢性炎症性病变:肿块不具体,压痛明显,质地较软,边界不清晰。 9.脂肪瘤或脂肪颗粒:位于皮下,质地柔软似有囊性感
24、,境界明显,一般无压痛。,乳头溢液与诊断,1.乳汁样溢液:属于生理性、某种药物引起的,或与脑垂体内分泌因素有关; 2.脓性溢液:乳腺急性炎症性病变: 3.黄绿色稠厚似脓性:多为慢性炎症、导管扩张症; 4.大量奶酪样或冰激凌样:导管扩张症; 5.血性或褐色(陈旧性出血):最多为导管内乳头状瘤或恶性肿瘤; 6.血性溢液伴可变性肿物:导管内乳头状瘤可能性大(即压肿块血性液体排出,肿块变小或触摸不到者); 7.浆液血性、血性溢液伴肿物:癌变可能性大(1050%); 8.血性溢液:50岁以上,50%为癌(60 岁以上,70%癌),年龄在40 岁以下,多为良性; 9.浆液性溢液:多为良性病变,包括导管扩张
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