“获益”还是“净获益”——从指南变迁看acs的抗凝治疗_吕树铮.ppt
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1、“获益”还是“净获益” -从指南变迁看ACS的抗凝治疗,首都医科大学 北京安贞医院 吕树铮 教授,2,ACS的发病机理,Plaque Rupture,Platelet Aggregation,Occlusive Thrombus,MI,CK-MB & = MI Troponin,Microvascular Obstruction,Simoons ML, et al. Lancet 1999; 353: II-26.,3,ACS治疗策略,阻止疾病进展 阻止心肌缺血发展 恢复并维持心脏血流 STEMI的治疗目标: 溶栓: 链激酶、尿激酶、rtPA 减少血栓形成、稳定血凝块:阿司匹林, 波立维 减少
2、心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受体阻滞剂 再灌注是基石 时间就是心肌 UA/NSTEMI的治疗目标: 减少血栓形成、稳定血凝块: 阿司匹林, 波立维 减少心肌供养需求: Beta受体阻滞剂, 硝酸甘油,4,ACS管理的实践,多治疗靶点的选择 Cox, ADP, GpIIb/IIIareceptor antagonists, PAR1, IIa, Xa 多治疗药物的选择 Antiplateletand anticoagulant agents 保守和介入策略的选择 Risk stratification, timing, whom, and when,5,抗栓治疗靶目标 包括凝血酶、血小板和纤
3、维蛋白,Tissue factor,Plasma clotting cascade,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Fibrin,Thrombus,Platelet aggregation,Conformational activation of GP IIb/IIIa,Collagen,Thromboxane A2,ADP,AT,Aspirin,Clopidogrel Prasugrel AZD6140,GP IIb/IIIa inhibitors,Bivalirudin,Factor Xa,LMWH Heparin,Fondaparinux,TRA,Anti
4、platelet,Anticoagulation,AT,6,ACS治疗方式和药物的选择,Antiplatelet therapy Aspirin Clopidogrel / ticlopidine IV GP IIb/IIIa inhibitors,Revascularization therapy PCI CABG,Anticoagulant therapy Enoxaparin Bivalirudin Rivaroxaban Fondaparinux UFH,7,早期介入和保守治疗对预后的比较,8,早期介入和保守治疗对预后的比较,9,平衡抗栓治疗的获益和出血风险 ACS抗凝治疗强调临床净获
5、益 要权衡疗效和安全性,临床净获益是最重要的 对出血风险进行评估, 识别缺血事件,出血事件和基本的危险因素 选择基于充分循證医学证据的抗凝药物,GRACE试验:大出血预测因子的多变量分析,Collet JP, Montalescot G, Agnelli G et al. 2004,单独使用LMWH,10,缺血事件的危险因素 新近发生的ACS 新近完成的PCI 停OAT后复发ACS LVEF25mm 病变血管2个,出血事件的危险因素 既往有出血史 反复发作的出血性溃疡 颅内手术 经尿道前列腺切除术 需作广泛分离的手术,基本危险因素 老年人 女性 肥胖 心力衰竭 肾功能衰竭 并存疾病,平衡抗栓治
6、疗的获益和出血风险 识别缺血事件,出血事件和基本的危险因素,11,2007年 ACC/AHA、ESC公布针对ACS的新治疗指南,ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南,ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南,12,2007年ACC/AHA和ESC新指南 启示录,指南更新的必要性 指南更新的内容和依据 危险评估.vs.治疗策略 循证证据.vs.治疗选择 ESC和ACC/AHA指南的差异 结论,13,ACC/AHA和ESC指南 更新的必要性,制订指南旨在为医务工作者在进行临床决策时提供帮助,而临床工作中指南也的确是治疗NSTE-ACS的重要而有效的武器。 2002年至今,NSTE-ACS取得了
7、令人瞩目的进展 大量高质量的大型随机对照试验陆续涌现,对于临床实践产生诸多影响 不断改进对ACS的认知 改变ACS防治的药物和器械疗效评价,14,2007 ESC 和ACC/AHA NSTE ACS 指南 共同点 (1),修订了 MI的定义 (肌钙蛋白水平增高被认为是 “金标准”) 两个指南均强调危险分层的多标记途径 重视危险评估 (GRACE, TIMI, PURSUIT) 谨慎评估新的抗缺血治疗药物; 对于应用抗血小板治疗的适宜类型和时机均进行了严格的定义.,Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660. Anderson JL, et al.
8、Circulation. 2007;116:e148-304.,15,特别针对老年患者和糖尿病患者给予了建议 女性患者应与男性患者接受相同的治疗 重视生活方式干预 关注针对危险因子的长期治疗策略 对出血危险进行评估; 监测血小板计数; 防治出血;避免输血 监测肾功能,当GFR 30 mL/min/1.73 m2时,通过肾脏清除的药物应进行剂量调整 评估所有心梗后患者的功能情况,Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660. Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.,2007 ESC 和AC
9、C/AHA NSTE ACS 指南 共同点 (2),16,心肌梗死新分类,Thygesen K et al. Circulation 2007; available at: http:/circ.ahajournals.org.,17,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 -基于危险评估,分层治疗,CLASS IIa 1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI or GRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist in dec
10、ision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B),2007 ACC/AHA NSTEACS,18,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 -基于危险评估,分层治疗,Recommendation I-A,ESC 2007,AHA / ACC,AHA / ACC 2007,AHA / ACC 2007 UA/NSTEMI诊治流程,High / intermediate risk Invasive Low risk Conservativ
11、e,19,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 -新型抗凝药物列入指南推荐,ACC/AHA、ESC指南推荐抗凝治疗药物 依诺肝素(Enoxaparin) 普通肝素(unfractionated heparin) 磺达肝癸钠(Fondaparinux) 比伐卢定(Bivalirudin),20,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 -抗凝治疗选择更明确,2002年抗凝治疗建议 在抗血小板的基础上抗凝治疗,可选用LMWH或UFH(IA) 2007年抗凝治疗建议 在抗血小板的基础上抗凝治疗,选用依诺肝素或UFH均为IA类证据。对于高出血风险的保守治疗患者,选择磺哒肝癸
12、钠较好(IB),2004年抗凝治疗建议 与安慰剂和UFH相比:LMWH能减少晚期缺血事件,改善术后冠脉通畅率,用于替代 UFH 2007年抗凝治疗建议 溶栓再灌注治疗推荐使用的有确切疗效的抗凝药物包括: UFH 、依诺肝素、磺达肝癸钠,2007 ACC/AHA UA/NSTEMI,2007 ACC/AHA STEMI,依诺肝素是唯一被列入ESC和ACC/AHA指南的LMWH,21,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 -抗凝治疗选择更明确,UA/NSTEMI指南更新依据依诺肝素抗凝优势明确 -荟萃分析依诺肝素对比UFH疗效的6项研究,Bassand JP, et al. Eur
13、 Heart J. 28:1598-1660. Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.,22,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 -抗凝治疗选择更明确,STEMI 指南更新依据依诺肝素抗凝优势明确 -荟萃分析依诺肝素对比UFH疗效的6项研究,临床净获益: 30天时的死亡/再发心梗/严重出血,Murphy SA, et al. Eur Heart J. Epub 2007 Jun 28.,23,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 -延长抗凝未被推荐,ACC/AHA指南对于延长抗凝的建议 对于出院后
14、延长LMWH治疗与急性期抗凝相比,目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益 最终,对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议,Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660. Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.,24,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 -抗凝药物不宜交叉,ACC/AHA指南对于抗凝交叉的建议 从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝用药 ESC指南对于抗凝交叉的建议 无论应用哪种抗凝药物,在PCI治疗过程中应维持初始用药, 使用磺达肝癸钠者,可加
15、用标准剂量的UFH(50-100IU/kg,静推),25,UA/NSTEMI 保守治疗的抗凝治疗推荐,26,UA/NSTEMI紧急PCI的抗凝治疗推荐,27,ESC指南将依诺肝素和磺达肝癸钠的推荐解读,ESC保守治疗中的抗凝药物推荐级别基于磺达肝癸钠疗效/安全性方面优于依诺肝素 OASIS研究设计依然存在争论 在指南中被指出的SYNERGY研究“依诺肝素疗效优于UFH,而出血多于UFH”这一对依诺肝素出血风险的质疑已经被指南中指出的“抗凝药物不宜交叉使用”来解释 而且,出血可通过依诺肝素推荐的剂量调整方案和事先对患者进行出血风险评估,降到最低,ACS抗凝治疗: NSTE-ACS非介入性治疗新的
16、证据,29,NSTE ACS的患者, 胸部不适 60, ST段 , 心脏标记物,磺达肝癸钠 2.5 mg SC 每天一次,OASIS-5 研究,ASA, 氯吡格雷, GP IIb/IIIa, 按当地临床操作计划插管,随机,依诺肝素 1 mg/kg SC 每天二次,N = 20,078,30,9天时-磺达肝癸钠组死亡/MI/缺血反复发作的发生率与依诺肝素组相似,OASIS 5研究: -依诺肝素.vs.新型抗凝药物,疗效相当,31,9天时-磺达肝癸钠组严重出血的发生比依诺肝素组低,总出血 严重出血 TIMI严重出血 轻微出血,OASIS-5 研究:安全性终点,32,OASIS 5中: 30天时,
17、磺达肝癸钠组PCI患者导管内血栓危险高于依诺肝素,“Xa因子抑制剂对已形成的凝血酶无活性作用可能是磺达肝癸钠增加导管内血栓形成危险增加的可能因素.”,Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.,33,解读OASIS5 UFH的“保护作用”?,观察结果 依诺肝素组更少发生导管内血栓形成 (0.4 vs. 磺达肝癸钠组0.9%, RR 2.25; 95% CI, 1.64 7.84; P = 0.001) 解释 依诺肝素最后一次给药6小时的患者额外加用UFH的方案 质疑 加用UFH 与依诺肝素组出血增多相关?,Bassand JP, et
18、 al. Eur Heart J. 28:1598-1660.,OASIS 5 促进了新指南对磺达肝癸钠的推荐,但研究设计中给药 方案、时机以及出血定义方面的不足也引发了学术界争论, 以及ACC/AHA指南和ESC指南治疗对治疗推荐的差异,34,解读OASIS5,Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.,OASIS 5提醒我们要避免出血、改善疗效、降低死亡率 OASIS 5 reminds us of need to avoid bleeding, potentially improving efficacy and reducin
19、g mortality -Cannon 还存在的问题:出血定义、给药、以及在OASIS 5中与PCI相关的问题 Questions remain re: bleeding definitions, dosing, and problems related to PCI in OASIS 5 -Ferguson Fondaparinux概念总的看上去不错,看上去有希望 Fondaparinux concept has always “made sense“ and looks promising -Krumholz,ACS抗凝治疗: STE-ACS非介入性治疗新的证据,普通肝素和LMWH作为ST
20、段抬高、阿司匹林治疗的急性心梗患者的溶栓辅助治疗 一项随机试验的荟萃分析,结论:阿司匹林治疗的STEMI患者接受溶栓处理,静脉内应用普通肝素并未显示出能预防再梗或死亡。 与安慰剂相比,LMWH治疗48天可降低再梗率约四分之一,降低死亡达10%, LMWH直接和UFH相比的话,再梗率几乎降低50%。这些数据表明在这种情况下LMWH应作为首选抗凝治疗。,Circulation. 2005;112:3855-3867,STE-ACS非介入性治疗新的证据,37,ExTRACT TIMI 25 结论: 依诺肝素与UFH相比,对STEMI行溶栓治疗患者,无论PCI与否,均可 显著获益( 降低30天时的死亡
21、或心梗复发 17% ) 综合有效性-安全性: 依诺肝素治疗优于UFH策略. OASIS 6结论: 应用戊聚糖钠相对与安慰剂/UFH, 30天时的死亡/非致死性MI的相对危险度降低14%. 此相对危险度降低降低的利益知道3-6个月仍然存在. 在第9天时,严重出血较安慰剂有减少趋势. 严重出血的各项组成在两组间没有显著区别,尤其是颅内出血,两组无区别,但是戊聚糖钠组急性心包填塞的发生率明显降低.,STE-ACS非介入治疗新的证据,38,ExTRACT - TIMI 25 Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Inf
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