静脉外科——回顾_展望_张柏根.ppt
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1、张 柏 根,静脉外科 回顾展望,2009.11 上海,1950s Vinyon Teflon 1960s Dacron 小牛血管 内膜剥脱 1970s PTFE 人脐血管,经皮刺穿 Seldimger 1953 球囊导管 Fogarty 1963 PTA Dotter 1964 扩张导管 Grntzig 1974 支架成形 Dotter 1983 带膜支架 Parod 1990,近代血管外科,血管影像学诊断技术 经皮血管腔内技术 开放手术 腔内微创治疗 有创性 无创性检查,快速发展,并存 转换,髂动脉支架,腘动脉PTA,股动脉支架,股动脉切开+支架,导管溶栓,导管溶栓,静脉外科 ? 周围静脉外
2、科,球囊扩张,术前,术后四月,术后四天,导管溶栓,导管溶栓,导管溶栓,周围静脉外科,DVT CVI 70s 抗凝 取栓 -硬管 经典手术 弹性绷带 80s 取栓-Fogarty 溶栓-uk-sk 抗凝 相对性深静脉瓣膜关闭不全 自然演变- PDVI 瓣膜重建术 Iliac compression syndreme Cockette与CVI 90s 溶栓-系统-导管 抗凝 取栓 腔内治疗 激光 射频 SEPS 腔内治疗 PTA 支架 瓣膜重建术-腔外 VADs 2000 CEAP CIVIQ 导管溶栓 PTA 支架 瓣膜重建术? PTS PE与腔静脉滤网 PTS与CVI 静脉论坛 静脉指南,周围
3、静脉外科,DVT 治疗 变化趋势 PE 预防 滤器应用 PTE 与CVI CVI 分类 CEAP 治疗 传统手术 腔内技术 治疗原则,恢复通畅性 保护瓣膜 改善症状 缩短病程 预防肺栓塞 降低PTS 血栓再发,尸检 3552% 新发病25万/年 Pulmonary embolism PE Post-thrombosis PTS Rethrombosis,DVT自然病程-Delis 2004,Delis 髂-股DVT 5年随访结果 19% 单纯浅静脉逆流 81% 深、浅静脉逆流 40% 静脉性间跛,Ann Surg 2004;239:118,髂股静脉DVT 自然再通 2030% PTS发生率 3
4、年 3569% 510年 49100%,DVT自然病程-张柏根 1985,1979.11983.7 69例79侧全下肢DVT 10h53a(8.9a) 不同病程 静脉形态 临床特征,中华外科杂志 1985;5:257,I型 29.11% 23/79 闭塞或中断 经股浅静脉或股深静脉汇流 -3月,II型 37.98% 30/79 不规则狭窄 不连贯 造影剂密度低于侧支 6月1年,III型 32.91% 26/79 不规则扩张迂曲 造影剂密度高 3年,DVT治疗 手术,1930s 卧床 抬高 患肢 Lawen 取栓术(髂股) Homans 股浅结扎 Lerich 取栓术操作技术 1960s Fog
5、arty 球囊导管 1970s Vollmar 附加AV瘘,DVT治疗 溶栓 1930s Tillet Garner SK 50s Tillet 报告SK治疗DVT疗效 1940s Mefarjene Pilling UK 1940s Astrup Pomih t-PA 60s 动物内脏提取 80s r-tPA 90s 系统溶栓 导管直接溶栓,DVT治疗 抗凝 1916 Mclen 发现肝素 1930s Marray 证实抗凝功能 Crafoord 用于临床 1940s Bawn 报告疗效 Stathman 合成双香豆素 1950 DeTakats 小剂量预防DVT,1906 Trendlen
6、bug IVC结扎 1934 Homans 股浅静脉结扎 1958 DeWeese “竖琴状栅栏”缝线 1959 Morets 腔外滤网夹 1969 MoBin-Uddn 腔内伞形滤器 1973 Greenfield 腔内滤器,DVT治疗 PE,DVT治疗-取栓术疗效,1990年Sweden 临床前瞻性随机研究(-) 取栓术与非手术两组不同随访期临床效果(%) 6m 5a 10a* 取栓术 42 37 50 非手术 7 18 23 * C0-2百分比,Eur J Vasc Surg 1990;4:483,1990年Sweden临床前瞻性随机研究(二),取栓术和非手术两组不同随访期深静脉功能(%
7、) 6m 5a 10a I FP I FP I FPr 取栓术 76 50 77 - 77 32 非手术 35 26 30 - 47 67 静脉顺行造影 Duplex Scanning 静脉逆行造影+Valsalva试验 I 髂静脉通畅率 FP股-腘静脉瓣膜功能完整 FPr股-腘静脉瓣膜关闭不全,抗凝与溶栓近期疗效比较(%) 完全再通 部分再通 SK 44.13 45.06 UK 30.00 46.00 r-tPA 28.09 49.44 肝素 9.90 33.90,Clinics in Chest Medicine 2003,抗凝与溶栓远期疗效比较(PTS%),静脉造影 临床表现 SK 47
8、.41 50.78 UK 71.88 68.64 r-tPA 78.50 76.39 肝素 67.42 76.39,Clinics in Chest Medicine 2003,DVT治疗-导管直接溶栓,1997年 Mewissen 300例 70%髂-股DVT 随访期 6m 导管途径 腘静脉 对侧股静脉 颈内静脉 足部静脉(10%) 观察 每12h静脉造影 总剂量 UK 700万U 支架植入 1/3 40% 髂-股DVT 半数 左侧,Venous Registry Investigators Meeting San Diego 1997,1997年 Mewissen 300例 70%髂-股D
9、VT 随访期 6m 导管途径 腘静脉 对侧股静脉 颈内静脉 足部静脉(10%) 观察 每12h静脉造影 总剂量 UK 700万U 支架植入 1/3 40% 髂-股DVT 半数 左侧,Venous Registry Investigators Meeting San Diego 1997,溶栓效果 II-III 80% III 近1/3 通畅率 6m 90% 6m 70% 逆流(6m) III 30% II 45% I 60%,Thrombus resolution in patients with acute DVT treated with anticoagulati or thrombol
10、ytic therapy:pooled data from 14 reports Rx N Thrombus resolution None/Worse Partial Significant/Complete Anticoagulation 301 253 38 10 (84%) (13%) (3%) Thrombolysis 387 147 74 166 (38%) (19%) (43%),Long-term symptomatic outcome of patients with acute DVT treated with thrombolytic therapy or anticoa
11、gulation (Results of two randomized studies) P T S Rx N. Severe Moderate None Anticoagulation 39 8 (21%) 23 (59%) 8 (21%) Thrombolysis 39 2 (5%) 12 (12%) 25 (64%),SugeryDeep vein obstruction Endophlebectomy Patency rates following femoro-ilio-caval stenting Aouthor Number Etiology and Duration Paten
12、cy rate % of limbs adjuvant treatment of follow-up primary assisted secodary Nazarian et al., 1996 56 Mixed 4 years, 50 75 (cumulative) Binkert et al., 1998 8 With and without thrombectomy 10-121 months 100 OSullivan et al., 2000 34 With and without trombolysis 1 year 92-94 Patel et al., 2000 10 Aft
13、er thombolysis 1.5 years 60 100 Hurst et al., 2001 18 With and without trombolysis 1.5 years 79 Juhan et al., 2001 15 With and without thrombectomy 5-52 months 87 93 Lamont et al., 2002 15 With and without thrombectomy 41 months 87 (cumulative) Blattler and Blattler 1999 12 Chronic non-malignant obs
14、truction 1-43 months 92 Neglen and Raju, 2004 324 Chronic non-malignant obstruction 4 years 57 92 93 (cumulative) Delis et al., 2004 41 With and without thrombolysis 6 months 58 71 76 /thrombectomy,CVI,早期认识 加压治疗 解剖学认识 硬化剂治疗 提出PTS 经典术式确立 近代发展,早期认识 加压治疗 1500BC Eber 静脉曲张文字记载 4thBC Amynos 静脉曲张肢体图 1世纪 Ce
15、lsus 烧灼治疗 2世纪 Galen 钩刀处理曲张静脉 14世纪 Henri 绷带压迫 沿溃疡切口不易愈合 切除溃疡压迫疗法,CVI,解剖学认识 硬化剂治疗 15世纪 Leonardo de Vinci 静脉解剖图 1543 Andreas Vesalius 全身静脉解剖图 1547 Canano 奇静脉腔内瓣膜 1585 Browse 静脉瓣膜外观及剖面结构 1603 Aduapendente 下肢及盆腔瓣膜分布 1628 Harvey 指压法测试 1868 Gay 小腿内侧交通静脉定位 弹性绷带 Brodie 1846 弹性长袜 Unna 1854 硬化剂 Pravaz 1846,CVI
16、,提出PTS 经典术式确立 1891 Trendelenberg 大隐V近端结扎(DVT) 1905 Keller 静脉腔内剥离器 1906 Mayo 静脉腔外剥离器 1907 Babcock 可屈的静脉腔内剥离器 1938 Linton 筋膜下结扎交通静脉 1953 Cockett 筋膜外结扎交通静脉 静脉造影 1923,Berbrien提出 1938,Santos用于临床 1942,Welth推荐,CVI,近30年进展 CVI的认识 PVI CEAP 无创检查 Duplex scanning 治疗技术 加压治疗 药物治疗静脉活性药 硬化剂治疗 腔内治疗 手术治疗,CVI,流行病学 Vari
17、cose vein Femaie 25-33% Male 10-20% Incidence (per year) 2.6% 1.9% Prevalence Edema , Skin changes 3.0-11% Venous ulcers 0.3% Active and healed Ulcers 1.0%,病因与病理生理,浅/ 深静脉 Primary 静脉扩张 瓣膜损害 无DVT史 Secondary DVT后遗征 浅静脉血栓性静脉炎 再通后阻塞/逆流 Less frequently 腔外压迫 腔内病变 Rarely 先天异常 发育不良,病因和病理生理,交通静脉机能不全 双向血流 肌泵功能
18、 深静脉高压,病因与病理生理,DVT CVI 再通 流出道阻塞 瓣膜损毁 瓣膜关闭 不全 回流障碍 静脉逆流 主干静脉高压 毛细血管后静脉高压 皮肤损害,病因与病理生理,PTS发生率 3年 3569% 510年 49100% IPV 与浅静脉和/或深静脉逆流共存 罕见单独出现,CEAP CClinical clasification C0: no visible or palpable signs of venous disease C1、2: Telangiectasia 1mm Reticular veins 13mm Varicos veins3mm Corona phlebectati
19、ca C3: Edema C4a: Pigmentation Eczema C4b: Lipodermatosclerosis(LDS) Atrophic blanche or whit atrophy C5、6:Venoua ulcer,Clinical classification S: symptoms ache pain tightness heviness skin irritation muscle cramps A: asymptomatic.,EEtiologic classification Ec congenital Ep primary Es secondary post
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