优化降压治疗新理念---ACCOMPLISH 研究读后.ppt
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1、优化降压治疗新理念,河南科技大学第一附属医院 董平栓,- ACCOMPLISH 研究读后,2008年3月31日第57届美国心脏病学学会(ACC)公布,Dr. Kenneth A. Jamerson,University of Michigan,USA,ACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), 是第一个大型、随机、比较两种固定复方制剂对CVD发生率和死亡率的临床试验。 ACCOMPLIS研究将患者随机
2、分组,初始即接受特定固定复方制剂治疗,目的是评估固定复方的ACEI/CCB联合是否比ACEI/利尿剂联合能显著降低高危患者CVD的发病率和死亡率。,ACCOMPLISH 研究,ACCOMPLISH,12,940 名患者,U.S.A 和北欧的672个中心,Jamerson K, Bakris G, Wun C-C, et.al. Rationale and Design of the Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension (A
3、CCOMPLISH) Trial. Am J Hypertens 2004;17:79380,美国(9000名患者,500个中心) 瑞典(2400患者, 120中心) 北欧(1540名患者, 52中心),预期随访5年 years,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,ACCOMPLISH内容,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLIS
4、H: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,ACCOMPLISH研究可行性,单药控制率低,联合治疗已成为目前降压治疗的主流; 起始就接受联合治疗对血压控制和预防CVD事件的临床有效性试验很少; 而ACCOMPLISH研究是第一个大型、随机的固定复方制剂高血压试验。,ACEI对高危患者的作用,ACEI应用了20余年,并被证实对老年患者、心 衰、心梗、糖尿病、慢性肾病及动脉粥样硬化 均有益处; ACEI被证实能降低心血管死亡,非致死性心梗 ,中风,终末期肾病和心衰并发症; ACEI改善代谢综合征患者的胰岛素抵抗,降低 糖尿病患者的心血管事件,并对糖尿病患者肾 脏的微血管有保护作用(A
5、ASK、HOPE),就目前资料而言,无法判断CCB和利尿剂与ACEI联合谁更具优势; 回顾比较CCBs和其他利尿剂或阻滞剂的随机对照临床试验,二者各有优势(CCB对中风更有利,而利尿剂对HF和CHD更好),且二者对CVD事件及死亡和总死亡率均无显著效果; 一些数据显示CCB(amlodipine)可能预防动脉粥样硬化(PEVENT)。,CCBs和利尿剂对高危患者的作用,RAAS阻滞剂和CCBs对血管的效应,RAAS阻滞剂和氨氯地平都具有血管保护效应,提供内皮功能 增加NO的利用率,RAAS阻滞剂与氨氯地平联合的多重优势,促进NO生成的协同作用 较单药治疗显著改善动脉弹性 较单药治疗显著逆转左室
6、肥厚,利尿剂尚未被证实有任何血管保护作用,其他CCBs 没有显示出促进NO生成的作用,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2004;17:793801.,*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; loop diuretics.,14 Days,Day 1,Month 1,Month 2,Year 5,Screenin
7、g (N=12,600),Amlodipine/ benazepril 5/20 mg,Randomization,Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg,Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg,Free add-on *,Titrated to achieve BP 140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency,Month 3,Free add-on *,Amlodipine/ benazepril 5/40 mg,Amlodipine/ bena
8、zepril 10/40 mg,Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg,11,463 rolled over from previous meds,ACCOMPLISH: 试验设计,年龄 60岁 收缩压160mmHg或目前接受降压治疗 有心血管或肾脏疾病或靶器官损害的证据(见下) 此外,如果患者年龄在55到59岁之间,但有两个或更多的心血管疾病或靶器官损害的证据亦可入组 心血管疾病和靶器官损害: 曾发生过下述三种冠心病事件之一:心梗/不稳定心绞痛住院/冠脉重建 中风史 周围动脉闭塞性疾病 左室肥厚 (LVH),经超声心动证实 有以下肾脏事件之一: 血肌酐1.5 mg/d
9、L(133 mol/L) (女性),1.7 mg/dL(150 mol/L)(男性). 大量蛋白尿,即蛋白/肌酐比为300 mg/g,如果患者接受ACEI或醛固酮治疗则为200 mg/g即可,ACCOMPLISH : 入选标准,EF=ejection fraction,ACCOMPLISH : 排除标准,目前有心绞痛的证据 有心衰症状的病史或左室射血分数EF40% 心梗 其他急性冠脉综合征 近期施实冠脉重建术(近一个月内第一次术后随访) 近3各月内发生中风或其他缺血性脑血管事件 高血压非常严重(对治疗无反应或有其他继发因素) 其他并存的可能影响治疗的疾病其其他因素,ACCOMPLISH: 背景
10、 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,ACCOMPLISH主要终点,出现第一个心血管事件和死亡的时间,心血管发病率指的是出现以下事件:,非致死性、有临床证据的急性心梗 非致死性脑卒中 因不稳定心绞痛入院治疗 心源性猝死复苏 施行冠脉重建,心血管死亡是指:,心源性猝死 致死性心梗 致死性脑卒中 因PCI或CHF或其他心血管原因所致死亡,ACCOMPLISH其它终点,次要终点:,复合心血管事件 (同主要终点) 新发糖尿病 肾病证据 (血肌酐倍增或进展至ESRD-
11、即 GFR15ml 或进行肾脏替代治疗) 心衰住院,其他终点:,全因死亡 各种原因住院 微量蛋白尿或蛋白尿变化,肾功能变化 出现左室肥厚(心电图显示) 外周血管成形或截断 短暂性脑缺血发作,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,Jamerson K, et al. Blood Press. 2007 Weber MA, et al. Blood Press. 2007,ACCOMPLISH 基线患者情况,60%患者有糖尿病 平均体
12、重指数(BMI)为31kg/m2. 平均LDL为102 mg/dL,平均HDL为50 mg/dL 97%的患者在入组前接受降压治疗 74%的患者接受至少2种降压药物 78%的患者接受RAAS阻断剂 67%的患者接受他汀类药物 63%接受抗血小板治疗 92%降压治疗1年以上,63%治疗5年以上 仅有37%的患者在目前治疗下血压达标,Weber MA. et al. Blood Pressure,2007;16:13-19,基线时心血管疾病和靶器官损害,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLIS
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