儿童急性呼吸道感染抗菌药物.ppt
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1、儿童急性呼吸道感染 抗菌药物合理使用的临床思考,成都市妇女儿童中心医院 呼吸科,艾 涛 主任医师,主要内容,ARTIs-抗菌药物-细菌耐药,ARTIs抗菌药物合理使用- 从指南到实践,呼吸道感染,上呼吸道(URT):鼻、咽、喉、会厌以及邻近 的鼻窦、 中耳等组织 下呼吸道(LRT):气管、支气管(叶、段、亚段、 小支气管、细支气管)、肺泡管和肺泡 URTIs包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁 桃体咽炎、喉炎、会厌炎等 LRTIs包括气管支气管炎、毛细支气管炎和肺炎 不同病变部位病原学差别很大,要倡导作病变部 位的定位诊断,中国儿童人口基数的对肺炎疾病负担的影响, 在肺炎疾病负担最重的15个国
2、家中,中国的肺炎发生率排在第14位, 全世界15%的儿童都居住在中国,中国儿童预计肺炎新发数列全球第2位,国家,印度,中国,巴基斯坦,孟加拉国,尼日利亚,印度尼西亚,埃塞俄比亚,刚果民主主义共和国,越南,菲律宾,苏丹,阿富汗,坦桑尼亚,缅甸,巴西,预计新发病例数(百万),预计发病率(例/儿童年),43.0,21.1,9.8,6.4,6.1,6.0,3.9,3.9,2.9,2.7,2.0,2.0,1.9,1.8,1.8,UNICEF/WHO. Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006 Sep,0.37,0.22,0.41,0.41,0.3
3、4,0.28,0.35,0.39,0.35,0.27,0.48,0.45,0.33,0.43,0.11,肺炎在中国(1996-2000人群为基础监测资料),肺炎是中国5岁以下儿童死亡的首位原因 SP是出生20d后各年龄期儿童CAP的首位病原菌,肺炎,早产或低出生体重,出生窒息,先天性心脏病,腹 泻,意外窒息,溺水,神经管畸形,颅内出血,痢疾,0.0,73.0,64.3,32.4,193.4,192.8,148.7,134.8,673.6,630.7,773.6,中国5岁以下儿童,前十位疾病死因比较,(1/10万),100.0,200.0,300.0,400.0,500.0,600.0,700.
4、0,800.0,900.0,王艳萍等. 中华预防医学杂志 2005; 39 (4): 260-264,ARTIs-抗菌药物-细菌耐药,小儿ARTIs病例数庞大,高居门诊就诊数、住院数首,位。抗菌药物使用频率最高、不合理率突出,抗菌药物使用,无论其合理与否,也无论何时何地何 对象使用,均可能诱导细菌产生耐药,口鼻咽部寄生菌与致病菌混杂与相互影响,使小儿呼 吸道成为耐药菌产生和寄存的天然储库,ARTIs抗菌药物不合理使用将诱导细菌产生耐药,包,括致病菌和寄生菌;不恰当抗菌疗法可能选择出耐药 菌,可能使耐药菌播散,抗菌药物应用不合理的类型,类型,1. 治疗病毒性或非感染性疾病 2. 用作退热药 3.
5、 无预防用药的适应症 4. 选用的抗生素不恰当 5. 术前用药时间太长 6. 术后用药时间太长 7. 治疗疗程太短(频繁换药) 8. 治疗疗程太长 9. 伍用3种以上抗生素无协同作用或有禁忌 10.严重药物反应 合 计,构成比(%),12.69 8.98 9.38 5.87 22.04 29.82 6.23 3.35 1.20 1.44 100.00,呼吸道感染常见病原耐药情况,肺炎链球菌耐药率(CHINET资料),年龄 分组,2007年 总株数 S% I %,R%,2008年 总株数 S% I%,R%,儿童 477,11.5,69.2,19.3,626,9.6,58.0,32.4,成人 16
6、7,73.7,13.8,12.6,177,78.8,14.1,7.1,汪复,等. 2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333.,汪复,等. 2008年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329.,肺炎链球菌青霉素折点判定标准的变化 CLSI(2007,2008),对脑膜炎者,新折点标准是更严格了 对非脑膜炎者,新折点标准有大幅提高,也必然导致青霉素对肺炎链球菌敏感率大幅度提高 CLSI本意是希望临床医生不应忽视病人实际情况、过分注意MIC值、并在初始治疗就选用广谱抗菌药物,Clinical
7、 and Laboratory Standards Institute (“CLSI”). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Eighteenth ed.2008,肺炎链球菌耐药率(CHINET资料),汪复,等. 2008年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329. 汪复,等. 2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11(5): 321-329.,肺炎链球菌耐药率(CHINET资料),汪复,等. 2009年中国C
8、HINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志,2010,10(5)325-334. 汪复,等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11(5): 321-329. 胡付品等. 2011年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2012;12(5): 321-329.,新折点标准 SP是以PSSP为主的, PNSP中是以PISP为主的,金黄色葡萄球菌耐药 (CHINET资料),20世纪4050年代,SA对青霉素敏感,目前我国SA 90%对青霉素耐药,1961年英国学者Jevons报道了首株 MRSA CHINET报告 2007年SA 338
9、4株,MRSA平均58.0%(13.580.4%) 儿童专科医院MRSA13.5%23.7% 2008年SA 3553株,MRSA 55.9%(14.8%77.5%) 儿科 MRSA14.8%20.4% 2009年SA 4114株,MRSA52.7%(8.5%78.3%) 儿科 MRSA8.5%22.9% 2010年SA 4452株,MRSA51.7%(11.5%77.6%) 儿科 MRSA11.5%24.5%,汪复,等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329. 汪复,等. 中国感染与化疗杂志,2010,10(5
10、):325-334.中国感染与化疗杂志. 2011;11(5): 321-329.,小儿SA是以MSSA为主的, 尤其在社区感染中,流感嗜血杆菌耐药,HI对氨苄西林的耐药始于1972年欧洲,目前西方国家平均 耐药率20-40%,韩国高达58%,中国台湾地区56%, HI耐药机制以产-内酰胺酶为主(95%以上),主要是,TEM-1型酶。非产-内酰胺酶耐药包括PBP改变和细菌细 胞膜通透性改变等仅占不足5%, CHINET资料 2007年30.1%,2008年32.9%, 2009 年26.5%, 2010年24.9%(总体儿童高于成人),汪复,等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):32
11、5-333. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329. 汪复,等. 中国感染与化疗杂志,2010,10(5):325-334.中国感染与化疗杂志. 2011;11(5): 321-329.,卡他莫拉菌耐药,1976年首次报道其在免疫抑制患者引起肺部感染 该菌在健康儿童咽部分泌物中阳性率达36%,要区分带菌:有临床肺炎症状和下呼吸道分泌物标本中细菌浓度107CFU/ml,可支持其作为肺炎的病原菌 该菌高产-内酰胺酶,产酶类型依然是ROB-1和ROB-2。目前MC产酶率已达80-90%,从而对氨苄西林等耐药 CHINET资料 产酶率2007年96.1%,2008年93.2%,
12、2009年100%, 2010年100%,汪复,等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329. 汪复,等. 中国感染与化疗杂志,2010,10(5):325-334.中国感染与化疗杂志. 2011;11(5): 321-329.,HI和MC的产酶率在上升,尤其MC的产酶率几近100%,中国克雷伯菌属ESBLs发生率,2007年 1,ESBLs(-) 55.1%,2008年 2,CHINET,ESBLs(+) 44.9%,ESBLs(-) 56.4%,ESBLs(+) 43.6%,2009年,ESBLs(-) 58.
13、6%,3,2010年,ESBLs(-) 56.4%,4,ESBLs(+) 41.4%,ESBLs(+) 43.6%,1.汪复,等. 2.汪复,等. 3.汪复,等. 4.汪复,等.,2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 2008年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5): 325-334. 2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11(5): 321-329
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