手术后恶心呕吐的防治(PONV).ppt
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1、手术后恶心呕吐的防治(PONV),西安交大第一医院 景 桂 霞,恶心呕吐是机体对外来毒性物质 侵入的一种保护性机制 各种刺激 触发 延髓呕吐中枢 引起 呕吐反射,PONV是常见的麻醉并发症 一般发生率 20 30%,高危可达7080 麻醉医生观念转变 PCA PACU ICU 日间手术,PONV机制,化学感受器触发带(CTZ),呕 吐 中 枢,皮层(视觉、味觉、嗅觉.),喉、胃肠道、纵隔,5羟色胺,受体中的5-HT,释放5-HT,迷走神经,麻,阿片类 镇静剂 止痛剂,刺激胃肠道5-HT3受体,影响PONV的因素,静脉麻醉药 致吐 抗吐 阿片类 丙泊酚 作用时间有限 (术后6h),减少ponv的
2、有 效浓渡是344ng/ml 依托咪酯 安定(-) 硫喷妥钠 咪唑安定() 氯胺酮,影响PONV的因素,吸入麻醉药 笑气 肯定有关 机制(1)进入中 耳刺激前庭器官 (2)进入肠道 引起肠道扩张,(3)激活延髓的 巴胺能神经系统和增加脑脊液中 的内源性阿片肽有关 乙醚 安氟醚 异氟醚 七氟醚,影响PONV的因素,肌松药拮抗剂抗胆碱酯酶药 增强胃肠的收缩性,增加ponv的发生率。 术毕不用此药ponv的发生率报导不一, 研究证实 新斯的明的致吐作用不是剂量依赖的, 只有当用量2.5mg后才会增加PONV的发生。 小剂量应用则未见PONV的增加。,影响PONV的因素,麻醉技术 面罩加压给氧 气管插
3、管、拔管 吸痰 全麻 椎管内麻醉(21%) 阻滞平面 T5 增加3.9倍 局麻8.8 % 低血压增加1.7倍,影响PONV的因素,麻醉药剂量及麻醉时间 麻醉药剂量越大,ponv发生率越高 手术麻醉时间越长,更易发生ponv 麻醉时间3090min,ponv发生率17 麻醉持续150200min,ponv发生率46,影响PONV的因素,手术原因 一般手术的影响 手术对胃肠道运动的抑制。 麻醉对内分泌的影响: 手术麻醉可使肾上腺 素及血管加压素增加,它们在中介围术期 ponv中起重 要作用。,影响PONV的因素,手术原因: 特殊手术 的影响 胃肠道手术 70 % 妇产科手术 腹腔镜手术 耳鼻喉科手
4、术 眼科手术 急诊手术(饱胃),影响PONV的因素,术后因素 麻醉药的残留作用 疼痛 术后镇痛 移动 恢复期胃肠功能紊乱 缺氧和低血压,PONV的防治,药物防治 一种理想的预防PONV药物应 效果确切 不良反应少 价格低廉,PONV的防治,药物防治 抗呕吐药 5羟色胺受体阻滞药 抗组胺药 抗胆碱药 多巴胺受体阻滞药,抗呕吐药物的受体位点和亲和性,拮抗剂,恩丹西酮,异丙嗪,东莨菪碱,氟哌利多,激动剂,5羟色胺,组胺,乙酰胆碱,多巴胺,呕 吐 中 枢,皮层(视觉、味觉、嗅觉.),喉、胃肠道、纵隔,迷走神经,化学感受器触发带(CTZ),受体,+,+,+,胆碱能受体,Ach 毒蕈碱受体(M受体) 烟碱
5、受体 (N受体) 抗胆碱药很少用于治疗PONV 东莨菪碱 术前用药 阿托品和新斯的明 拮抗肌松药,组胺受体,H1 过敏、炎症反应 H2 胃酸分泌 H3 抑制组胺释放 抗组胺药 异丙嗪 临床已较少用,锥体外系症状 麻醉苏醒延迟,多巴胺受体 D1、D2,中枢催吐作用 兴奋延脑室周D2受体,激发呕吐中枢 化学感受器,此部位也存在5-HT3受体, 与D2协同,氟哌啶,-肾上腺能受体、多巴胺受体阻断药 用于PONV 40年,占30%市场USA,国内占 7080% 成人 0.625mg1.25mg氟哌啶 =4mg恩丹西酮 (n=2000) 儿童 2070 g/kg 副作用:镇静、嗜睡、焦虑,锥体外系反应,
6、低血压,2001.12.5 FDA issued a “black box” warning on droperidol. 由于有心律不齐的危险,导致病人心跳停止 死亡 死因可能与QT间期延长有关 共9例: 7例 2.5mg 4例死亡,3例心跳停止后复苏 2例 1mg 死亡1例,复苏1例,建议在使用氟哌啶 前检查12导ECG 应用后3小时内连续监测ECG,5-羟色胺受体(5-HT14亚型),40年代末,从血清分离出一种缩血管物质 Serotonin(血管紧张素) 结构为5-HT 体内90% 5-HT存在于消化道(肠黏膜和肠嗜铬细胞) 12%存在于中枢,5-HT3受体与呕吐,化疗、各种刺激了胃肠
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