危重病人皮肤管理ppt课件.ppt
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1、神经外科 冯晓宁,危重病人的皮肤护理,皮肤的结构,皮肤覆盖在人体的表面,是人体最大的器官。于人体所处的外界环境直接接触,在口、鼻、尿道口、阴道口、肛门等处于体内各种管腔表面的黏膜互相移行,对维持人体内环境稳定极其重要。,2,皮肤总重量约为体重的16%,皮肤总面积成人1.22.0m2,新生儿约0.21m2。容纳了人体约1/3的循环血液和约1/4的水份 皮肤的厚度随年龄、部位的不同而异,如眼睑、外阴、乳房的皮肤最薄,厚度约为0.5mm, 而掌跖部位皮肤最厚,可达34mm Ph值4.5-5.5,是弱酸性,皮肤的结构,皮肤的结构,皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成,其间含有皮肤附属器(毛发、皮脂腺、汗腺、
2、指或趾甲),还含有丰富的血管、淋巴管、神经、肌肉。,4,皮肤的结构,5,皮肤的结构,1.表皮(epidermis)为皮肤的最外层 表皮没有血管,皮肤的血管分布于真皮 和皮下组织, 正常的表皮细胞约4周更替一次。,6,皮肤的结构,2、真皮,7,弹力纤维 胶原纤维 细胞 基质,真 皮,浅层乳头层 (毛细血管、淋巴管、神经末梢和触觉小体),深层网状层 (较大的血管、淋巴管、神经、肌肉及皮肤附属器),皮肤的结构,3.皮下组织 位于真皮下方,其下与肌膜等组织相连,由疏松结缔组织及脂肪小叶组成,又称皮下脂肪层。皮下组织的厚度随部位、性别及营养状况的不同而有所差异。 作用:缓冲外力撞击、防止散热、储备能量。
3、,8,皮肤的功能,1.保护功能 2.感觉功能 3.体温调节的功能 4.交流功能 5.代谢功能 6.分泌、排泄和吸收功能,9,危重患者常见的 皮肤问题,压疮 失禁性皮肤管理 冷热疗法时的皮肤损伤 过敏性损伤:监测及运用材料造成的皮肤损伤,10,一)压 疮,所有护理人员关注的重点问题-压疮 (1)压疮是最常见护理并发症 (2)压疮发生率是衡量护理质量的重要指标 (3)病人发生压疮,护理量增加50%,费用增加,住院日延长,治疗较为棘手 (4)医院等级评审的重要指标,11,防范与减少压疮的发生,12,2014版压疮的预防与治疗指南为背景进行探讨学习,13,09版: 14版:分为 仅分为压疮预防建议、
4、背景 压疮治疗建议两大部分 压疮预防 压疮预防与治疗干预 压疮治疗 特殊群体压疮治疗 指南的执行 多数新增章节与压疮预防有关,14,2014版压疮指南针对关注领域新增章节,15,压疮的现患率和发生率 预防性皮肤护理 预防性敷料 微环境控制 关注生物膜的处理 足跟压疮的预防和治疗 医疗器械相关压疮,80%新增内容关注压疮预防领域! 压疮预防已成为当下以及近些年热点! 国际通用指南再次明确预防重于治疗!,2014版压疮指南针对特殊人群的新增章节,16,肥胖患者、重症患者、老年患者、儿科患者、手术室患者、脊髓损伤患者、姑息治疗患者 2014版压疮指南针对指南实施的新增章节,指南实施的策略 卫生从业者
5、的教育 患者及其照护者 质量指标,一、压疮背景定义,压疮是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤,通常位于骨隆突处,由压力或压力联合剪切力所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮有关,但这些因素的重要性尚待研究阐明。 压力的强度和持续时间是压疮形成的关键 名称的改变:褥疮压疮压力性损伤,17,一、压疮背景分期,传统分期:淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期 1989年分期:I期、II期、III期、IV期 2009年分期:可疑深部组织损伤、 I期、II期、III期、IV期、不可分期 2014年新指南出台压疮的最新分期,18,期压疮(stage ),皮肤完整,出现压之不褪色的局限性红斑,通常在骨隆突处。与周围的组
6、织相比,该区域可能有疼痛、坚硬或松软,皮温升高或降低。 期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别,因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。 如果出现期压疮,需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深,并注意预防其他部位发生压疮。 特点:皮肤完整,没有破损,有超过30分钟不消退红斑, 指压红斑移开时 ,红斑不消退 为可逆期,19,期压疮(stage ),表皮或部分真皮缺损,表现为一个浅表开放的粉红色创面,无坏死组织,也可表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀,需考虑可能有深部组织损伤。
7、特点:周围无坏死组织,无腐肉,表皮破损,可伴有疼痛。 护理:水疱处理:消毒水胶体透明贴 抽水 真皮层破损:生理盐水清洗溃疡贴、泡沫贴或藻酸盐,20,期压疮(stage ),全层组织缺损,可见皮下脂肪,但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露。可见腐肉,但不掩盖组织深度。可有潜行和窦道。基本无痛感 此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现,例如:鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织,可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位,例如臀部,即使是期压疮,溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。 特点:表皮层、真皮层及 皮下组织均破损,延伸至 筋膜层,基本无痛感。,21,期压疮(stage ),全层皮肤组织缺损,伴骨骼、肌
8、腱或肌肉外露,可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常伴有潜行和窦道。 此期压疮的深度取决于其解剖位置,例如:鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织,可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊,严重时可导致骨髓炎。 特点:深至筋膜、 骨头,有坏死组织 及黑痂,22,可疑深部组织 损伤期压疮,由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤所致,局部皮肤完整出现紫色或褐红色颜色改变或充血水疱。与周围组织相比,该区域可先出现疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。 此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂,即使辅以最佳治疗,也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。 护理
9、:去除病因(压力、剪力、摩擦力)做好评估,避免 受压,全面宣教,制定 有效的治疗护理措施,23,不可分期压疮,全层组织缺损,伤口床内溃疡的基底被腐肉(黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色)和/或焦痂(黄褐色、棕褐色或黑色)所覆盖。 无法确定其实际缺损深度,彻底清除坏死组织和/或焦痂,暴露出创面基底可确定实际深度和分期。清创前通常渗液较少,甚至干燥,痂下感染时可出现溢脓、恶臭 应当注意的是,踝部或足跟部稳定的焦痂(干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动), 相当于机体自然的(或生物 的)屏障,不应去除。,24,一、压疮背景 压疮的现患率和发生率,文献报道: 综合性医院压疮的发生率为2.5%8.8% 脊髓
10、损伤患者压疮的发生率为25-85% 手术患者压迫超过2小时发生率为4.7%6.6% 住院老年人的发生率为10%以上。 ICU压疮的发生率为14-41%,25,我院2016年压疮 上报统计,全年收治压疮患者353人(自带压疮342人,院内压疮11人) 脊髓损伤患者压疮发生率30% 颅脑损伤致意识障碍患者占36% 晚期肿瘤患者压疮发生率占26% ICU高危患者上报占全院18% 压疮发生于骶尾部与股骨粗隆占52.8%、I期、II期压疮占71%、,26,我院2016年压疮 上报统计,住院患者总人数 35747 人 ,住院患者总床日数 388149天, 住院患者高风险评估率 100% ; 入院时评估属压
11、疮难免患者 562 例, 难免患者占总住院人数 1.5% ; 入院时评估属难免患者住院总床日数 8929天,占住院患者总床日数 2.3%; 住院患者带入压疮总人数 342 人;占住院总人数的 0.9% 压疮难免患者院内发生压疮 11 人,占住院难免患者的 1.9% 院内非预期压疮发生 0 ; 压疮患者住院总床日数 4290 天,占住院患者总床日数 1.1 % ;压疮总部位 587 处,住院期间愈合254 处,好转 104 处,未愈229 愈合率 43% 难免压疮患者11例发生院内预期压疮,总部位11处,愈合9处,占82%,未愈2处,占18%。,27,自带、难免压疮 上报科室分布,28,压疮发生
12、部位统计,29,压疮的治疗与花费: 英国每年近20亿英镑用于治疗、预防、监控压疮 美国每年大约需要85亿美元 荷兰压疮耗资费用仅排在癌症、心血管疾病之后的第三位 我国尚无确切的压疮发生率及治疗护理相关费用统计数字,30,二、压疮的预防 易患因素,运动能力减退,移动力下降 全身营养情况差 会阴部潮湿、失禁 约束带的使用 被动或被迫卧位 年龄增加、基础疾病 手术时间 气管插管和气管切开患者固定带的使用 医疗器械压迫造成的皮肤损伤,31,压力:是指垂直作用于物体表面的力。 垂直压力造成皮肤损害的特点 承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤 压力造成的损害是由深至浅的 机体组织的压力耐受
13、性:皮肤大于肌肉组织 翻身间隔时间不得大于2小时 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮,二、压疮的预防 易患因素,二、压疮的预防 风险因素及风险评估,目的:确认高危人群和危险因素,通过监控教育 降低压疮发生率 评估的重点内容:皮肤与皮下组织状况、营养、运动、感觉、潜在性疾病(糖尿病、贫血、恶性肿瘤、血液病)及失禁 护理目标:患者无压疮的发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施,33,住院患者压疮高危 因素评估表,二、压疮的预防 风险因素及风险评估,风险评估工具解读 当使用风险评估工具时,认识到有其他的风险因素,并使用临床判断 使用风险评估工具时,选择的工具应该适用于该人群,是有效而可靠的
14、警告:评估患者的压疮风险时,不可仅依赖风险评估工具的结果。,35,风险因素评估-1 使用结构化方法进行风险评估,主要对行为/行动能力及皮肤状态的评估,并考虑到皮肤在压疮风险方面的综合状况 考虑到长期卧床和/或坐轮椅的患者存在发生压疮的 风险 考虑有I类/期压疮的患者存在压疮进展的风险 考虑已有压疮的患者存在再发压疮的风险,36,二、压疮的预防 风险因素及风险评估,二、压疮的预防 风险因素及风险评估,风险因素评估-2 考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响 灌注及氧合 较差的营养状态 皮肤潮湿度增加 体温升高 年龄增长 感官知觉 血液学指标 总体健康状态,37,二、压疮的预防 风险因素及风险评估
15、,皮肤及组织评估时机 对于存在压疮风险的患者,病人入院后尽快评估,一般患者评估时间最长不能超过8小时。 根据患者风险程度,持续进行评估 当患者全身状况恶化时,应提高皮肤评估的频率 病情发生变化时,要重新复评 评估要素:皮温、水肿、与周围组织的一致性改变以及局限性疼痛等。对肤色较深的患者(并非能发现红斑)尤应考虑,38,二、压疮的预防 风险因素及风险评估,皮肤及组织评估 对于使用医疗器械,皮肤-器械接触区每天至少检查两次,查看组织有无压力相关的损伤(气管插管、面罩、鼻导管、耳廓、枕部、气切、口腔等) 对于易发生体液流动和/或表现出局限/全身水肿的患者,需要更频繁的评估。 皮肤检查方法:一视二触三
16、量四判断五记录,39,二、压疮的预防 风险因素及风险评估,皮肤及组织评估方法 患者皮肤有红斑,需鉴别出红斑的原因与范围 使用指压法或压床板法,来评估皮肤是否可变白或不可变白 指压法将一根手指压在红斑区域共三秒,移开手指后,评估皮肤变白情况 透明压疮板法使用一个透明板,向红斑区域施以均匀压力,受压期间可见透明盘之下的皮肤有变白现象,40,二、压疮的预防 预防性皮肤护理(一),缓解和移除压力源 建立翻身卡,适时的体位变化,一般2小时翻身一次 侧卧位要求:人体与床呈30度较,大软枕靠垫 平卧位:膝部、踝部垫薄软枕,足底部与软枕顶住,双小腿放于软枕上 俯卧位:胸部、腹部垫薄软枕,头偏向一侧,耳廓使用充
17、气软枕或水枕 半坐卧位:当床头抬高30度时,就会发生剪切力,最后保持30度以内,时间不超过半小时,骶尾部垫软枕 坐椅子或轮椅:每隔30分钟换一次体位或转换支撑点的压力 病情危重暂不能翻身者:每隔1-2小时,调整减压设施的位置,转移重心,如:左右肩胛、左右腰骶、足跟等,41,二、压疮的预防 预防性皮肤护理(二),具体实施措施 1.摆放患者体位时,尽量避免使红斑区域受压 2.保持皮肤清洁干燥 使用pH值平衡的清洗剂或中性肥皂或清水清洗皮肤 3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤,用手背感觉皮肤柔软或发热区域 4.制定并执行个体化大小便管理计划 失禁患者排便后及时地清洗皮肤 5.使用皮肤保护用品,避
18、免皮肤暴露于过度潮湿环境中,从而降低压疮风险 .潮湿所致皮损并非压疮,但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险 6.使用润肤剂来保护干燥皮肤以降低皮损风险 勿使用二甲基亚砜(DMSO)软膏来预防压疮,42,二、压疮的预防 压疮预防的新兴疗法,微环境控制 1.选择支撑面时,考虑是否有附加特征的需求,如控制温湿度的能力 选择支撑面覆盖物时,考虑是否需要温湿度控制 2.不要将热装置(如热水瓶、加热毯等)直接放在皮肤表面上或压疮上,43,二、压疮的预防 压疮预防的新兴疗法,预防性敷料 在经常受摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预 防压疮 选择预防性敷料时要考虑:控制微环境的能力;贴敷及去除的容易
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