髋关节置换中术后感染的诊断和治疗ppt课件.ppt
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1、人工髋关节置换术后感染的诊断及处理,对病人来说是灾难性的: 手术失败 患者残疾 甚至危及生命 对每一个骨科医师来说都是最不想遇到、最头痛的事,全髋关节置换术后感染,感染潜在诱发因素: 较大的异物埋入体内 伤口内留有较大的死腔 关节的活动性 患者年老体弱伴有其他疾病 感染难以根治原因: 细菌存在并生长于金属植入物表面的生物膜中 细菌被阻隔于机体的防御系统之外 抗生素无法作用 假体存在,感染灶很难清除,THA后感染人数上升的趋势,关节置换病人的绝对数量增加 全髋关节翻修病人的增加 (初次感染率:0.6%1%; 翻修术感染率3.5%),感染的微生物类型,细菌性感染: 革兰氏阳性菌 为主 大部分感染由
2、革兰阳性细菌引起,急性感染常见金黄色葡萄球菌,晚期感染多由非致病菌或低毒力菌所致如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌; 革兰阴性的感染常见于血源性感染,尤其是源于泌尿道的感染; 混合性感染一般见于窦道开放后,由一种或多种附加细菌造成的重复感染,感染的微生物类型,真菌性感染: 少见,常发生于免疫力降低的患者(接受化疗或AIDS患者) 病毒性感染: 一般预后较好,通常不需外科治疗,感染相关因素,全身因素: 存在感染病灶或处于感染状态 类风湿性关节炎 糖尿病 营养不良 低免疫球蛋白血症 癌症化疗 既往有结核病史或肺部感染病史 长期口服激素等,局部因素: 髋部创伤病史 髋部手术病史 术中局部软组织损伤重 局部
3、皮肤疾病 术后引流不彻底、局部血肿形成,感染相关因素,感染相关因素,其他因素: 术前住院时间过长 手术时间超过2小时 既往曾行腹部手术,并发或未并发感染 泌尿道感染,不同疾病术后感染率不同 骨性关节炎 0.3% 类风湿关节炎 1.2% 牛皮癣 5.5% 糖尿病 5.6% 泌尿系疾病 6.2%,术 前 预 防:去除其他部位感染灶 缩短术前在院时间降低院内感染 术前预防性抗生素 全身评估:类风湿、糖尿病、免疫抑制、老年 、 肥胖 局部评估:牛皮癣皮损、局部手术史、感染史、局部瘢痕,预防感染的措施,预防感染的措施,围手术期预防:严格手术室环境 皮肤切口贴膜 手术操作轻柔 双层手套 良好引流 尽早拔除
4、导尿管,预防感染的措施,术 后 预 防: 预防褥疮 预防血肿 皮肤愈合不良渗液谨慎对待 防止血源性感染,临床表现 红: 肿: 热:体温升高(急性)或轻微低热(慢性) 痛:重要症状 休息或主被动活动均存在,负重 加重 功能障碍 髋关节位置深,部分为亚急性、低毒力细菌感染,部分患者临床症状、体征均轻微,需多重证据确诊。,临床表现与诊断,诊断标准,高危易患人群应高度怀疑术后有无感染 实验室检查(血常规、ESR、CRP) 关节穿刺液、引流液培养 影像学检查 术中对多处进行组织培养、冰冻切片检查 全面综合分析 Garvin et al.JBJS 77A,1995 Younger et al.JBJS 8
5、0A,1998,临床表现与诊断,诊 断 标 准,存在与关节相通的伤口或窦道 关节疼痛伴全身感染表现,关节腔穿刺液为脓性 以下检查中至少三项结果阳性: 血沉、 C反应蛋白、 关节腔穿刺、 术中冰冻切片检查、 假体周围或假体表面组织的细菌培养 赵建宁等,医学研究生学报 2002 15(3),临床表现与诊断,白细胞分类及计数的意义,对诊断假体感染敏感性20%,特异性96% 急性感染期升高,并会出现幼稚性中粒 隐性感染常常并不升高 有时存在白细胞分类及计数下降的现象 抗生素应用的影响,诊 断,ESR、CRP意义,阳性标准 ESR30/h CRP10/L 均为非特异性标志 动态观察可反应治疗的阶段性及对
6、治疗效果的评价 联合血常规检查可明显提高对感染的诊断率 CRP更敏感有效及时,炎症吸收后,下降快。 ESR下降相对较慢。,诊 断,ESR的监测,ESR升高对诊断感染有较高可靠性 超过85%的感染性关节ESR升高,平均为80 Lachiewicz et al (JBJS 1996) 正常关节置换术后,ESR在术后6天内可达到64 mm ,并不代表发生感染 ESR升高应排除其他影响因素,诊 断,影像学检查,假体周围透亮区出现2,假体移位下沉 有反应性新骨生成,或骨膜反应 骨质疏松表现 虫蚀样骨溶解,诊 断,影像学检查,感染早期X线常无特异性表现 当有窦道存在时,可造影检查 必要时CT或MRI可帮助
7、诊断,如对周围组织的水肿或炎性侵犯范围,死腔大小,有无关节腔液体及窦道,关节穿刺液或引流液培养,有较高的诊断意义 显微镜观察穿刺液脓细胞出现 抗生素的使用会影响结果,假阴性 术中运用长针头对关节液穿刺,诊 断,关节穿刺液或引流液培养,排除标本污染情况 可对标本进行细菌染色方法来提高敏感性 PCR技术可以检测到极微量的细菌DNA,术中观察及组织切片病理,有无脓液,坏死组织 深筋膜的完整性 关节液的观察 周围软组织状况 肉芽组织及滑膜组织的病理检查 术中取材的培养或组织冰冻切片可做为金标准(确诊),诊 断,放射性核素检查,可早期诊断有较高的敏感率89%100% 可鉴定感染性松动或无菌性松动 炎症区
8、白细胞摄取放射性核素的特性 区分局部反应性充血,如手术,创伤,对假体的反应 不同核素扫描有不同的特性,诊 断,Haninec P et al. Acta Chir Plast,2001,43(3),浅层感染与深层感染的鉴别,关节肿胀程度,关节活动度及主动、被动活动时疼痛情况 术中深筋膜完整性的判断 窦道造影有无和关节腔相通 当出现特征性X线表现时可鉴别,鉴别诊断,感染性松动与无菌性松动的鉴别,关系到治疗及预后 病史: 易患因素 近期感染病史 发生假体松动时间短 症状: 休息或肢体负重时均疼痛,持续性 急性期局部可有红肿热痛表现 脓肿窦道形成 X线: 有反应性新骨生成或骨膜反应 骨溶解多处,扇贝
9、形 结合各项检查结果,鉴别诊断,根据首发症状出现时间分为三期:,I期感染: 发生于术后3个月之内; II期感染: 病情发展缓慢,手术后624个月症状逐渐明显。 III期感染或晚期感染: 发生于术后2年以上 Fitzgerald 1975,分 期,I期:急性感染(临床表现),最常发生于术后12周之内; 体温升高; 髋部出现压痛、红斑、疼痛,局部皮温增高,有时自发破溃流脓;,分 期,I期:急性感染(诊断),诊断时最困难的问题:确定感染是局限于软组织,还是已深入到髋关节内; 血沉通常会升高,但这并非是深部感染所特有的,尤其是在术后早期,其他的血液检查可以正常。 虽然可以见到股骨内骨膜面或髋臼出现扇形
10、透光区,软组织或骨膜下会出现花边状新骨形成的表现,但X线检查通常为阴性。,分 期,I期:急性感染(诊断),如果认为是浅部感染,不要行关节穿刺,以免污染关节; 尽早采用原手术切口及入路,切开至深筋膜,确定感染是否已扩散至筋膜下并已进入关节。 深筋膜缝合严密,可成为感染向深部扩散的屏障。 如果手术时难以确定深部是否有感染,可行关节内穿刺加以确定,比冒险引流更明智。,分 期,I期:急性感染(处理),感染表浅:抗生素的生理盐水彻底冲洗 清除坏死组织 放置负压引流装置,松松地间断缝合皮肤。 感染扩散关节:髋关节需脱位以使清创更为彻底; 髋臼组合式假体:衬垫取下清除界面上的肉芽组织 测试假休稳定性 没有松
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