四诊1 (2).ppt
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1、浙江中医学院附属新华医院 何兆春,四 诊,一 望诊,【目的要求】 掌握得神、失神、假神、常色和病色以及五色 所主病证的特征及临床意义。 熟悉常见异常形体、姿态的表现。 了解望形体、望姿态、望头面五官、望肢体皮肤、望二阴、望排出物、望小儿指纹的基本内容。 掌握舌诊的方法,正常舌象、异常舌象的表现及其一般临床意义。能够识别临床常见舌象。 熟悉舌的结构,舌诊原理。,【望诊的定义】 望诊 是医生运用视觉观察病人的神色形态、局部表现 、舌象、分泌物和排泄物色质的变化来诊察病情的方法。,望 诊,全身望诊(望神、色、形体、姿态),局部望诊(望头面、五官、躯体、四肢、 二阴、皮肤),望排出物(望痰涎、呕吐物、
2、二便等),望小儿指纹(附:望鱼际络脉、爪甲),舌诊,【内容】,全身望诊,全身望诊是医生在诊察病人时首先对病人的精神、面色、形体、姿态等整体表现进行扼要地观察,以期对病性的寒热虚实和病情的轻重缓急获得一个总体的印象。,望神是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。神是人体生命活动的总称。 其概念有广义、狭义之分:广义的神,是指整个人体生命活动的外在表现,可以说神就是生命;狭义的神,乃指人体的精神活动,可以说神就是精神。 望神应包括上述两方面的内容。,望 神,得 神: 即有神,是精充气足神旺的表现。 【表现】神志清楚,两目精彩,呼吸平稳,语言清晰,面色荣润,肌肉不削,动作自如,反应灵敏。
3、【主病及分析】提示正气充足,精气充盛,机体功能正常,为健康的表现。 神志清楚,语言清晰,面色荣润,表情自然,是心的精气充足的表现;目光明亮,精彩内含,反应灵敏,动作灵活,体态自如,是肝肾精气充足的表现;呼吸平稳,肌肉不削,是脾肺精气充足的表现。总之,这是正常人的神气,即使有病,也是脏腑功能不衰,预后良好。,得 神,少 神: 轻度失神的表现。,【表现】精神不振,两目乏神,面色少华,肌肉松软,倦怠乏力,少气懒言,动作迟缓。 【主病及分析】提示正气不足,精气轻度损伤,机体功能较弱。多见于轻病或恢复期病人,亦可见于体质虚弱者。,少 神,失 神: 即无神,精亏神衰或邪盛神乱的表现,可见于久病、重病患者。
4、,【表现】 因精亏神衰而失神者,其临床表现一般为精神萎靡,面色无华,两目晦暗,呼吸气微或喘促,语言错乱,形体羸瘦,动作艰难,反应迟钝,甚则神识不清。 因邪盛神乱而致失神者,其临床表现一般为壮热烦躁,四肢抽搐;或神昏谵语,循衣摸床,撮空理线;或卒倒神昏,两手握固,牙关紧闭。,【主病及分析】 精亏神衰提示正气大伤,精气亏虚,机体功能严重衰减。多见于慢性久病病人,属病重。邪盛神乱提示邪气亢盛,机体功能严重障碍,属病重。神昏谵语或言语失伦,面色晦暗,表情淡漠或呆板,是心的精气衰败;目暗睛迷,反应迟钝,动作失灵,强迫体位,是肝肾精气俱衰;呼吸异常,大肉已脱,是肺脾精气衰竭。若见循衣摸床,撮空理线,神昏谵
5、语,是邪陷心包,阴阳离绝的危候。总之,失神是脏腑功能衰败的表现,预后不良。,失 神,失 神,假 神: 是重危病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现,临终前的预兆。,【表现】久病重病之人,本已失神,但突然精神转佳,目光转亮,言语不休,想见亲人;或病至语声低微断续,忽而清亮起来;或原来面色晦暗,突然颧赤如妆;或原来毫无食欲,忽然食欲增强。 【主病及分析】病危。常是重病病人临终前的表现,古人比作“回光返照”或“残灯复明”。脏腑精气极度衰竭,正气将脱,阴不敛阳,虚阳外越,阴阳即将离绝。,假 神,对比总结表 得神、少神、失神、假神鉴别表,观察病人面部及全身皮肤的颜色与光泽的变化以了解病情的方法。,望 色,
6、色与泽,【概念】 色皮肤的颜色,色调变化; 泽皮肤的光泽,明度变化。 【意义】 皮肤颜色:面部颜色属血、属阴,反映了血液盛衰和运行的情况。在病理状态下,则可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病。 皮肤光泽:面部光泽属气、属阳 ,是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑精气的盛衰,对判断病情的轻重和预后有重要的意义。凡面色荣润光泽者,为脏腑精气未衰,属无病或病轻;凡面色晦暗枯槁者,为脏腑精气已衰,属病重。,面部与脏腑相关部位,面部分脏腑部位: 根据灵枢五色篇的分法,把整个面部的名称分为: 鼻 明堂 眉间阙 额 庭(颜) 颊侧藩 耳门蔽,按照上述名称与五脏相关的位置是: 庭-面首 阙上-咽喉 阙中(印堂)-
7、肺 阙下(下极,山根)-心 下极之下(年寿)-肝 肝部左右-胆 肝下(准头)-脾 方上(脾两旁)-胃 中央(颧下)-大肠 挟大肠-肾 明堂(鼻端)以上-小肠 明堂以下-膀胱子处,望色十法 -浮沉、清浊、微甚、散搏、泽夭,浮是色显于皮肤之间,主病在表;沉是色隐于皮肤之内,主病在里。初浮后沉是病自表入里;初沉后浮是病由里出表。 清是清明,其色舒,主病在阳;浊是浊暗,其色惨,主病在阴。自清而浊,是阳病转阴;自浊而清,是阴病转阳。 微是色浅淡,主正气虚;甚是色深浓,主邪气盛。 散者疏离,其色开,主病近将解;搏者壅滞,其色闭,主病久渐聚。先散后搏,病虽近而渐聚;先搏后散,病虽久而将解聚。 泽是气色润泽,
8、主生;夭是气色枯槁,主死。先夭而渐泽,精神复盛;先泽而后夭,血气益衰。 总之,十法可从总体上辨表里、阴阳、虚实、久近、成败。,常色与病色,常 色 【概念】指人在正常生理状态时面部的色泽。 【表现】面部皮肤光明润泽。 【意义】是有神气的表现,显示人体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常。,中国人正常人面色应是红黄隐隐,明润含蓄。这就是有胃气、有神气的常色。但是由于体质禀赋不同,有人可能偏红、偏黑或偏白;由于生理活动的变化,有时可能偏青、偏白、偏红等等。这些都是正常现象,所以不论何色,只要有神气、有胃气,便是常色。 所谓有神气,即光明润泽;所谓有胃气,即隐约微黄,含蓄不露。,常色可分为主色和客色
9、(1)主色 【概念】是人生来就有的基本面色,属个体素质,一生基本不变。 (2)客色 【概念】是因季节、气候不同而发生正常变化的面色。 【表现】春应稍青,夏应稍红,长夏应黄,秋应稍白,冬应稍黑,四季皆黄。人的面色也可因情绪变化、剧烈运动、饮酒、水土影响等而发生变化,但只要明润含蓄,均非病色。,病 色,【概念】疾病时的面部色泽。 【表现】一切反常的色泽都属病色。病色的出现,不论何色,或晦暗枯槁,或鲜明暴露,或虽明润含蓄,但不应时应位,或某色独见,皆为病色。 【意义】脏腑精气受损,胃气不能上荣。 【分类】病色又有 恶善 之分。,病色交错简表,五 色 主 病,青,青,红,红,黄,白,黑,观察病人形体的
10、强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。,望形体,形体弱强 观察形体强弱时,要将形体的外在表现与机体的功能状态、神的衰旺等结合起来,进行综合判断。,【表现及意义】 体强:即体质强壮。表现为骨骼粗大,胸廓宽厚,肌肉充实,皮肤润泽。同时精力充沛,食欲旺盛。说明体魄强壮,内脏坚实,气血旺盛,抗病力强,有病易治,预后较好。 体弱:即体质衰弱。表现为骨骼细小,胸廓狭窄,肌肉瘦削,皮肤枯槁。同时精神不振,食少乏力。说明体质虚衰,内脏脆弱,气血不足,抗病力弱,有病难治,预后较差。,形体胖瘦 正常人体形适中,各部组织匀称。过于肥胖或过于消瘦都可能是病理状态。,【表现及意义】 体胖能食,肌肉坚实,神旺有
11、力者,多属形气有余,是精气充足、身体健康的表现。 体胖食少,肉松皮缓,神疲乏力者,多属形盛气虚,是阳气不足、多痰多湿的表现,易患痰饮、中风等病,即“肥人湿多“。 体瘦食多,属中焦有火。 体瘦食少,属中气虚弱。 形瘦颧红、皮肤干焦者,多属阴血不足、内有虚火的表现,易患肺痨等病。即“瘦人火多”。 久病卧床不起,骨瘦如柴者,为脏腑精气衰竭,气液干枯,属病危,即“大骨枯槁,大肉陷下“。,浮 肿 面浮肢肿而腹胀为水肿证; 腹胀大如裹水、脐突、腹部有青筋是臌胀之症。,是观察病人的动静姿态和肢体的异常动作来诊察病情的方法。,望姿态,病人的动静姿态,和疾病有密切的关系,不同的疾病产生不同的病态。 睑、面、唇、
12、指(趾)不时颤动,在外感热病中,多是发痉的预兆;在内伤杂病中,多是血虚阴亏,经脉养。 手足蠕动,多属虚风内动。 四肢抽搐或拘挛,项背强直,角弓反张,属于痉病,或因于风,或因于寒,或因于湿,或因于热,或因于虚,多见于肝风内动之热极生风、小儿惊风、温病热入营血,亦可见于气血虚筋脉失养。此外,痫证、破伤风、狂犬病等,亦致动风发痉。 若两手撮空,或循衣摸床,则是失神的危重证候。,若手足软弱无力,行动不灵而无痛,是痿证,多由阳明湿热或脾胃气虚,或肝肾不足所致。 关节肿痛,以致肢体动作困难,是痹证 。 四肢不用、麻木不仁,或拘急,或痿软,为瘫痪。 卒然昏倒,神志不清,半身不遂,口眼歪斜,为中风入脏;若神志
13、清楚,仅半身不遂(偏瘫),或口眼歪斜,为风中经络,或中风之后遗症。 若卒然昏倒,而呼吸自续,多为厥证。 卒倒而口开,手撒遗尿,是中风脱证;牙关紧闭,两手握固,是中风闭证。 盛夏卒倒面赤而汗出,多为中暑。,咳 嗽,呼吸气粗,咳嗽喘促,难于平卧,坐而仰首者肺有痰热,肺气上逆之实证; 喘促气短,坐而俯首,动则喘甚肺虚或肾不纳气; 身肿心悸,气短咳喘,喉中痰鸣肾虚水泛,水气凌心射肺。,局部望诊,一、望头面 1. 头部 (包括头形、囟门、动态、头发) (1)头形 小儿头颅均匀增大,颅缝开裂,面部较小,智力低下者,多属先天不足,肾精亏损,水液停聚于脑所致。 小儿头颅狭小,头顶尖圆,颅缝早合,智力低下者,多
14、因肾精不足,颅骨发育不良所致。 小儿前额左右突出,头顶平坦,颅呈方形者,亦是肾精不足或脾胃虚弱,颅骨发育不良的表现,可见于佝偻病 、先天性梅毒等患儿。,望头面头部,(2)囟门 囟门是婴幼儿颅骨接合不紧所形成的骨间隙,有前囟、后囟之分。后囟呈三角形,约在出生后24个月时闭合。前囟呈菱形,约在出生后1218个月时闭合,是临床观察的主要部位。 囟门突起:称为囟填。多属实证。为温病火邪上攻,或脑髓有病,或颅内水液停聚所致。但在小儿哭泣时囟门暂时突起为正常。 囟门凹陷:称为囟陷。多属虚证。可见于吐泻伤津、气血不足和先天精气亏虚、脑髓失充的患儿。但6个月以内的婴儿囟门微陷属正常。 囟门迟闭(解颅):是肾气
15、不足、发育不良的表现。多见于佝偻病患儿,常兼有“五软”(头软、项软、手足软、肌肉软、口软)、“五迟”(立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟)等症状表现。,望头面头部,(3)动态 病人头摇不能自主,不论成人或小儿,多为肝风内动之兆,或为老年气血虚衰,脑神失养所致。 (4)头发 头发的生长与肾气和精血的盛衰关系密切,故望发主要可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。正常人发黑稠密润泽,是肾气充盛、精血充足的表现。,望头面头部,望头面头部,2、 面部,(1)面肿 面部浮肿多见于水肿病,常是全身水肿的一部分。 其中眼睑颜面先肿,发病较速者为阳水,多由外感风邪、肺失宣降所致; 兼见面白,发病缓慢者属阴水,多由脾肾阳衰,
16、水湿泛溢所致; 兼见面唇青紫、心悸气促、不能平卧者,多属心肾阳衰,血行瘀阻,水气凌心所致。,望头面面部,(2)腮肿 一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起,边缘不清,按之有柔韧感或压痛者,常为痄腮。为外感温毒之邪所致,多见于儿童,属传染病。 若颧下颌上耳前发红肿起,伴有寒热、疼痛者,属发颐。为阳明热毒上攻所致。 (见图),望头面面部,(3)口眼歪斜 又称口眼喎斜。单见一侧口眼歪斜而无半身瘫痪,患侧面肌弛缓,额纹消失,眼不能闭合,鼻唇沟变浅,口角下垂,向健侧歪斜者,为风邪中络。若仅口角歪斜兼半身不遂者,则为中风病,为肝阳上亢,风痰阻闭经络所致。 (4)特殊面容 “苦笑貌“ 即由于面肌痉挛所呈现的痉笑面容
17、,多见于新生儿脐风、破伤风等病人。“狮面“,即面部出现凸凹不平的结节,可见于麻风病人。,望头面面部,二、望五官 1、望目,(1)瞳仁: 瞳仁属肾,称为“水轮”;黑睛属肝,称为“风轮”;两眦血络属心,称为“血轮”;白睛属肺,称为“气轮”;眼睑属脾,称为“肉轮”。(见图),望五官目,(2)目神: 眼睛黑白分明,精采内含,神光充沛,有眵有泪,视物清晰,是眼有神,虽病易治。 反之白睛暗浊,黑眼色滞,失却精彩,浮光暴露,无眵无泪,视物模糊,是眼无神,病属难治。 (3)目色: 目眦赤痛为心火。白睛赤为肺火,或外感风热,黄为湿热内盛的黄疸。珠肿为肝火。眼胞皮红湿烂,是脾火。全目赤肿,是肝经风热。目眥淡白的是
18、血亏,目胞上下鲜明的,是痰饮病。目胞色暗晦,多属肾虚。,望五官目,(4)目形 (眼态) 目窠肿:目窠微肿,如新卧起之状,面有水气色泽,是水肿病初起之证。脾虚与脾热也有上下眼睑肿的,脾热的肿势急而色红,脾虚的肿势缓而宽软无力。 目窠内陷:目精下陷窠内,是五脏六腑精气已衰,病属难治。 眼生翳膜:翳生于黑睛,膜生于白睛,皆属外障眼病。多由六淫邪毒外侵,或内有食滞、痰火、湿热等,或七情郁结,脏气虚损,或由外伤所致。外观正常,或瞳仁变色变形,出现视力障碍者,皆为内障眼病。多由七情内伤,气血双亏,或肝肾不足,阴虚火旺,或外邪引动积热而发。总之外障多实,内障多虚。,望五官目,(4)目形 (眼态) 眼睛突起:
19、眼睛突起而喘的,是肺胀。颈肿眼突是瘿肿。单眼突出,多属恶候。 胬肉攀眼:目眥赤脉胬肉,横布白睛,渐侵黑睛,故名胬肉攀睛。多由心肺二经风热壅盛,经络瘀滞,或脾胃湿热蕴蒸,血滞于络或由肾阴暗耗,心火上炎所致。 针眼、眼丹:胞睑边缘,起核如麦粒,红肿较轻,曰针眼;若红肿较重,胞睑漫肿,曰眼丹。 瞳孔缩小:多属肝胆火炽所致;亦可见于中毒,如川乌、草乌、毒蕈、有机磷农药中毒等。 瞳孔散大:可见于肾精耗竭的病人,属病危,两侧瞳孔完全散大则是临床死亡的指征之一。如一侧瞳孔逐渐散大,可见于中风或颅脑外伤病人,亦属危候。此外亦可见于五风内障(青光眼)病人。,望五官目,(4)目形 (眼态) 瞪目直视:即病人两眼固
20、定前视、神志昏迷,为脏腑精气将绝,属病危。 戴眼反折:即病人两目上视,不能转动,项强抽搐,角弓反张。为太阳经绝证,亦属病危。 横目斜视:多属肝风内动。因足厥阴肝经系于目系,肝风内动牵引目系故可见横目斜视。 昏睡露睛:多属脾胃虚衰。可见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。为脾虚清阳不升,气血不足,胞睑失养,启闭失司所致。 胞睑下垂:又称睑废。双睑下垂者,多为先天不足、脾肾亏虚;单睑下垂者,多因脾气虚衰或外伤所致。,望五官目,2.望耳,(1)色泽 正常人耳廓色泽红润,是气血充足的表现。 耳轮淡白,多属气血亏虚。 耳轮红肿,多为肝胆湿热或热毒上攻。 耳轮青黑,可见于阴寒内盛或有剧痛的病人。 耳轮干枯焦黑,多属
21、肾精亏耗,精不上荣,为病重,可见于温病晚期耗伤肾阴及下消等病人。 小儿耳背有红络、耳根发凉,多为出麻疹的先兆。,望五官耳,(2)形态 正常人耳廓厚大,是肾气充足的表现。 耳廓瘦小而薄,是先天亏损,肾气不足。 耳轮干枯萎缩,多为肾精耗竭,属病危。 耳轮皮肤甲错,可见于血瘀日久的病人。,望五官耳,3、望鼻,(1)色泽 正常人鼻色红黄隐隐,含蓄明润,是胃气充足的表现。 鼻端色白,多属气血亏虚,或见于失血病人。 鼻端色赤,多属肺、脾蕴热 。 鼻端色青,多见于阴寒腹痛病人;若兼鼻端发凉,则病情更为严重。 鼻端色微黑,常是肾虚寒水内停之象。 鼻端晦暗枯槁,则为胃气已衰,属病重。,望五官鼻,(2)形态 鼻红
22、肿生疮,多属胃热或血热。 鼻端生红色粉刺,称为“酒皶鼻”,多因肺胃蕴热所致。 鼻柱溃陷,多见于梅毒病人。 鼻柱塌陷,眉毛脱落,多见于麻风恶候。 鼻翼煽动,多见于肺热或哮喘病人,是肺气不宣、呼吸困难的表现。,望五官鼻,4、望口唇,(1)唇色: 唇色红润:此为正常人的表现,说明胃气充足,气血调匀。 唇色淡白:此为血亏,血不上荣,故毫无血色。可见于大失血的患者。 唇色淡红:此为虚为寒,多属血虚或气血双虚,体质稍弱而无病之人亦见此唇色。 唇色深红:此为实为热。深红而干,是热盛伤津。赤肿而干者,为热极 。如樱桃红色者,每见于煤气中毒。 唇色青黑:唇淡红而黑的是寒甚,唇口青黑则是冷极。口唇色青,为气滞血瘀
23、,所以青黑也主痛。青而深紫,是内有郁热。环口黑色是肾绝,口唇干焦紫黑更是恶候。,望五官口唇,(2)形态: 口唇干裂,为津液损伤。见于外感燥热,邪热伤津。亦见于脾热,或为阴虚津液不足。 口角流涎,多属脾虚湿盛,或胃中有热。往往见于小儿,或因中风口歪,不能收摄。(见右图) 新生儿撮口,不能吸吮,见于小儿脐风。撮口色青,抽搐不止,是肝风侮脾。口噤亦见于疫毒痢,也称噤口痢。,望五官口唇,(2)形态: 口糜者是口内糜腐,色白形如苔藓,拭去白膜则色红刺痛。多由阳旺阴虚或脾经湿热内郁,以致热邪熏蒸而成。 口疮是口内唇边生白色小泡,溃烂后红肿疼痛,亦称“口破”、“口疳”。由于心脾二经积热上熏所致。实火者烂斑密
24、布,色鲜红;虚火者,有白斑而色淡红。婴儿满口白斑如雪片,称“鹅口疮”,系胎中伏热蕴积心脾所致。,望五官口唇,望齿: 牙齿洁白润泽,是津液内充、肾气充足的表现,虽病而津未伤。 牙齿黄而干燥者,是热盛伤津,见于温病极期。 若光燥如石,是阳明热盛。若燥如枯骨,是肾阴枯涸。,咬牙啮齿,是湿热动风,将成痉病。若咬紧牙关难开者,为风痰阻络,或热盛动风。睡中齘齿者,多为内热或积滞。 牙齿松动稀疏、齿根外露者,多属肾虚,或虚火上火。 小儿齿落久不生者,是肾气亏。 病重而齿黄枯落者,是骨绝。 牙床腐烂,牙齿脱落者,是“牙疳”之凶候。,望五官口唇,望龈,牙龈淡白者,多是血虚、血少不能充于龈络所致。 龈肉萎缩而色淡
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