1.第二章:水电解质酸碱平衡护理.ppt
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1、第 二 章 水、电解质、酸碱 平衡失调患者的护理,外科护理学,教学目标,能正确判断水、电解质及酸碱失衡 掌握水、电解质及酸碱失衡的处理原则 掌握水、电解质及酸碱失衡病人的护理,第一间隙:细胞内液 第二间隙:细胞外液 (组织间液15%和血浆5%) 第三间隙:体内各腔隙中的细胞外液,体液含 水、溶质(电解质、非电解质) 总量占体重:男60%、女55% 组成 :细胞内液占40%、细胞外液占20%,水,体液组成及分布,电解质,细胞外液:Na+、Cl-、HCO3-、蛋白质,细胞内液: K+、Mg2+、HPO42-、蛋白质,主要 成分,第一节 概 述,体液平衡的调节,一、水平衡 二、电解质平衡 三、酸碱平
2、衡 四、渗透压平衡,正常人体每天水份摄入和排出动态平衡,一、水平衡,非显 性失水,特殊情况下人体对水的需要量,发热:体温每升高1-增加失水35ml/kg*日 高温:出汗湿透一件衬衫失水约1000ml 气管切开: 正常蒸发的-倍 大面积烧伤和肉芽创面: 失水更严重。,二、电解质平衡,钾(K+)的平衡,来源:食物(蔬菜等) 需量: 2-3 g/天 吸收:消化道 代谢:主要存在于细胞 排出:肾脏(主要)、 粪便 特点:多吃多排、少吃少排、 不吃也排(尿钾),酸中毒时,细胞外 细胞内,伴高钾血症 肾H+-Na交换加强而K+ -Na交换减弱,肾排钾减少。,K+,H,钠(Na)的平衡 在细胞外液,占90%
3、以上 由食盐获得,5-10g/日 维持细胞外液的渗透压。 正常135-150mmol/L。 特点:多吃多排、少吃少排、 不吃不排(尿钠),血液容量的调节,循环血量,肾素分泌,血管紧张素生成,肾上腺皮质分泌醛固酮,肾远曲小管对钠、水的重吸收,循环血量,抑 制,肾是水和电解质代谢平衡调节的重要器官, 用过抗利尿激素和醛固酮来调节, 所以体液平衡依赖神经和激素的调节作用。,三、酸碱平衡,血液PH正常值是7.35-7.45 调节: 血液中的缓冲系统:HCO3-/H2CO3 20:1 肺的呼吸:PCO2刺激呼吸中枢 肾脏的调节:排H和NH3,吸收Na和HCO3- 维持血浆HCO3-浓度和尿PH值6.0动
4、态平衡。,正常酸碱平衡,体液酸碱物质的来源 两种酸及其来源: 挥发酸:300400L CO2/天/人150 mol H+ CO2+H2O H2CO3 固定酸: 50-90mmol/天/人 代谢产生 2. 碱及其来源: 蔬菜及水果 代谢产生,酸碱平衡的调节,血液的缓冲作用,HHCO3 H2CO3 H2OCO2 (增多) 碱贮 (呼出),呼吸调节,肾的调节,在酸碱平衡的调节中起重要作用。 排出固定酸及保留碱性物质的量。 Na+-H+交换,排H+ HCO3-的重吸收 分泌NH4+ 排出有机酸,PH值:指溶液中H+浓度的负对数。正常值 7.357.45,平均7.40。 动脉血氧分压(PaO2):物理溶
5、解在动脉血中的 氧分子所产生的张力。正常值80100mmHg。 动脉血二氧化碳分压(PaCO2):是指血浆中 以物理状态溶解的CO2分子所产生的张力。正常 值35-45mmHg,平均40mmHg。,酸碱平衡的指标和意义,酸碱平衡的指标和意义,标准HCO3-(SB):隔绝空气的全血标本,在标准状态下(血氧饱和度100%、T37、PaCO240mmHg)所测得的血浆HCO3-含量。不受呼吸因素的影响,是判断代谢性酸碱平衡的指标。 实际HCO3-(AB):隔绝空气状态下,血标本中测得的实际HCO3-含量。受呼吸和代谢两方面因素影响。 AB和SB正常值:2227mmol/L(平均24mmol/L) A
6、B=SB 正常 ABSB 呼酸 ABSB 呼碱 两者均增加、为代碱或代偿后的呼酸 两者均降低、为代酸或代偿后的呼碱,缓冲碱(BB):血液中具有缓冲作用的负离子碱的总和,包括HCO-3和Pr-。正常值45-51mmol/L,平均48mmol/L。 碱剩余(BE):指在标准状态下,用酸或碱滴定全血至PH7.40时所需的酸或碱的量。正常-3+3 mmol/L。为单纯反应代谢性酸碱失调的标志。,酸碱平衡的指标和意义,四、渗透压平衡,细胞外液 渗透压,下丘脑,ADH分泌,渗透压感受器,口渴中枢,肾远曲小管和集合管 对水的重吸收,饮水,尿量减少,细胞外液容量 渗透压 动脉压,抑 制,正常: 290310m
7、mol/L,水、电解质、酸碱平衡失调,水钠平衡失调 电解质平衡失调 酸碱平衡失调,第二节,一、水钠平衡失调,等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒,高渗性缺水(hypertonic dehydration)又称原发性失水。水和钠同时丢失,但失水多于失钠,血清钠150mmol/L,细胞外液呈高渗状态。,(一)高渗性缺水,掌握哦,病 因 摄入水量不足 水丧失过多,病理生理,细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴,尿少,尿比重高。 由于脑细胞内的脱水,故临床上常出现 中枢神经系统症状。,高渗性脱水,特点,细胞外液渗透压高 细胞内液容量减少
8、,高渗性缺水,内液,外液,临床表现: 细胞外液高渗症状和体征(失水为体重的) 轻: 失水占2%-4%, 口渴为首发症状 中: 4%-6%,口渴 尿少、尿比重,脱水征 重: 6% ,外加脑功能障碍症状,高渗性缺水,重点哦,诊断: 病史 + 临床表现 + 实验室检查 尿比重、尿钠 血钠150mmol/L 血浓缩(RBCHBHCT),治本:根除病因 治标:补液(以5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水) 根据临床表现,按占体重的百分比计算 (每丧失体重的1%,需补液400-500ml) 根据血钠的浓度 补水量=(测得血钠值-正常血钠值)体重(kg)4 再加生理需要量2000ml,高渗性缺水,治 疗,注意
9、:补水为主,酌情补钠,低渗性缺水(hypotonic dehydration)又称慢性或继发性失水。水和钠同时丢失,但失钠多于失水,血清钠浓度135 mmol/L,细胞外液呈低渗状态。 病因 1.消化液的持续丢失:如反复呕吐,长期胃肠减压 2.大面积慢性渗液 3.肾排钠过多:如用利尿剂未注意补钠。 4.等渗缺水补水过多。,(二)低渗性缺水,掌握哦,细胞外液渗透压 ADH 肾重吸收水 血容量 肾素醛固酮兴奋 重吸收 尿少,病理生理,低渗性缺水,剌激垂体后叶-ADH,尿量(早期),低渗性缺水,特点,细胞外液低渗 细胞外液容量减少,周围循环衰竭为特点。 低钠的症状和体征 轻:血清钠130mmol/L
10、,缺钠0.5g/kg,疲乏,头晕等 中:血清钠120mmol/L,缺钠0.50.75g/kg,恶心、 呕吐,脉搏细速,血压低症状,尿少 重:血清钠110mmol/L,缺钠0.751.25g/kg,肌腱 反射,意识障碍,休克等。,临床表现,低渗性缺水,掌握哦,积极治疗原发疾病 纠正低渗,补充血容量 轻中度缺钠: 补5%葡萄糖盐溶液或口服 重度缺钠休克 首先补足血容量 酌情给高渗盐水。 补钠量(mmol)=(正常血钠值-测得血钠值)体重(kg)0.6(0.5) 按17mmolNa+ =1g钠盐计算 监测血气和电解质,尿量40mlh补钾。,治疗,低渗性缺水,病史 临床表现 实验室检查 尿比重1.01
11、0,尿钠、氯 血钠135mmol/L 血细胞计数增高,诊断,病 因: 胃肠道消化液的急性丢失 大面积的烧伤早期患者 大量胸水和腹水形成等,(三)等渗性缺水,等渗性缺水(isotonic dehydration)又称急性、混合性缺水。水钠成比例丢失,造成细胞内、外液均不足,但血清钠、细胞外液渗透压正常。这是外科最常见的一种缺水类型。,掌握哦,等渗性缺水,特点,界于高渗性缺水和低渗性缺水之间,病理生理 血容量下降 肾入球小动脉壁上压力感受器受压 肾素醛固酮系统兴奋 水钠重吸收 尿量。,特点:缺水表现,缺钠表现。 轻:失液占3%体重,恶心、乏力、尿量,脱水征,但不口渴。 中:失液占5%体重,P,肢端
12、湿冷、血压不或降低等血容量不足表现。 重:失液占6% -7%体重,休克,酸碱失衡,等渗性缺水,临床表现,掌握哦,治疗 积极积治疗原发疾病 迅速扩容: (常用平衡液,每丧失体重1%,补600ml+生理量) 预防低血钾 (尿量40ml/h才可补钾),等渗性缺水,诊断 病史+症状+实验室检查: 血液浓缩 尿比重 血气分析判断酸碱中毒,(四)水中毒,水中毒:各种病理原因导致水在体内积聚,细胞外液稀释,导致低钠血症,同时水向细胞内转移而引起细胞内水肿。 病因: 1. 心肝肾功能不全,水排出障碍或停止排出水份。 2. 摄入水过多,输液过多而快或大量清水洗胃和灌肠; 3. 应激状态下抗利尿激素增多,导致非电
13、解质溶液增多。 临床表现: 急性水中毒:脑水肿的表现 慢性水中毒:体重增加,下肢有指凹性水肿,乏力,嗜睡等 血清钠120mmol/L,*三 种 脱 水 表 现 的 鉴 别,缺水或缺钠程度的评估,*三 型 脱 水 的 比 较,二、电解质平衡失调,低钾血症、 高钾血症、 低血钙症 低血镁症,(一)低 钾 血 症,血清钾3.5mmol/L 病因: 钾摄入少;钾排出多;钾体内转移; 4.碱中毒 临床表现: 中枢神经抑制:早期烦躁,晚期淡漠或嗜睡或意识不清 神经-肌肉兴奋性降低:肌无力、呼吸困难、软瘫、尿储留 消化系统:恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失 循环系统:心悸、心动过速度、血压下降、室颤而停搏
14、,心电图特征S-T段降低,T波变平或倒置,Q-T间期延长,严重有U波 代谢性碱中毒 治疗原则: 1.去除病因 、 2.补钾,低钾血症时的补钾原则,注意尿量:见尿补钾,尿量30ml/h或500ml/d 控制速度:静脉点滴不 60滴/min 掌握浓度:稀释后静脉滴注,不0.3% 限制总量:每日量一般23g,缺钾者45g, 严重者68g 5.严禁静脉推注:大量补钾心电监护,观察P、R、 BP、尿量,测血清钾和心电图,(二)高 钾 血 症,血清钾5.5mmol/L 病因:钾摄入多;钾排出减少;钾体内转移; 4.代谢性酸中毒 临床表现: 神经-肌肉兴奋性降低:肌肉无力,手足麻木和异常感、腱反射消失、呼困
15、、软瘫。 抑制心肌:心率慢、心率不齐,心电图出现T波高而尖 神志淡漠和意识不清 皮肤苍白、湿冷、血压改变(早升晚降) 治疗原则: 治疗原发病 禁钾:药物和食物; 抗钾:心律失常; 转钾:碱化细胞外液,5%SB;促进糖原合成的氯化钾极化液: 10%GS500ml/25%GS200ml+胰岛素12.5U;加速蛋白质合 成和高糖、高维生素、高植物油饮食。 5.排钾:降血钾树脂口服或灌肠,口服甘露醇和山梨醇导泻、 10%GS保留灌肠,最有效方法血液透析。,(三)低 钙 血 症,血清钙低于2.25mmol/L。 病因: 1. 重症胰腺炎、大量输血、坏死性筋膜炎、消化道瘘、大面积 烧伤、肾衰竭等疾病。 2
16、.甲状旁腺功能受损:或放疗照射颈部造成。 临床表现: 1.神经肌肉细胞兴奋性增高:手足麻木、自发性手足抽搐,易激 动,口、指尖针刺感。 2.肌肉疼痛、腱反射亢进、耳前叩击试验和束臂试验阳性。 治疗原则: 1.治疗原发病, 2.补钙:静推10%葡酸钙10-20ml或5%氯化钙10ml。 3.长期治疗可口服钙剂和维生素D,限制含磷高的食物。 4.纠正碱中毒,(四)高 钙 血 症,病因:甲状旁腺功能亢进、骨转移性癌、服用过量维生素D、肾功能不全等。 特点:血清钙大于2.75mmol/L。 临床表现:主要表现为便秘和多尿。 治疗原则:治疗原发病,促进钙排泄,降低血清钙浓度。,(四)低 镁 血 症,血清
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- 第二 水电 酸碱 平衡 护理
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