肾功能不全时ACEI的使用问题.ppt
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1、肾功能不全时ACEI的使用问题,肾功能的评估,血清肌酐水平能代表肾功能吗?,血清肌酐 (mmol/L),年龄,血清肌酐,Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20,GFR更敏感的评估肾功能的指标,估算 GFR (ml/min),估算 GFR,血清肌酐,血清肌酐 (mmol/L),年龄,Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20,GFR的测定 99mTc-DTPA肾动态显像法,99mTc-DTPA肾动态显像法测定GFR是目前广泛应用的方法 不用收集病人的血、尿标本,且技术简化、省时
2、,能测量患者的分肾功能而被广泛应用于临床 目前应用最多的是改良的Gates 法 John S等、Itoh K等以多血浆法核素的血浆清除率作为参考标准对Gates法进行评价 总体结论是: 该方法与真实GFR(tGFR)存在显著差异。 Gates法获得的GFR的准确性甚至不如公式法和Ccr。,GFR的估算 内生肌酐清除率,内生肌酐清除率 方法(24h留尿计算法): 1.低蛋白饮食天,禁肉类,少动 2.第天晨留尿(24小时),同步取血、尿测定Cr 3.计算: 尿肌酐浓度(mol/L)24小时尿量(ml) 血浆肌酐浓度(mol/L)1440,Ccr (ml/min),GFR的估算 内生肌酐清除率,优点
3、:价格便宜, 操作方便 缺点 留取尿量不准确 肾小管分泌肌酐,Ccr往往过高估计GFR的真实值。 当GFR在15-25ml/min/1.73m2时,Ccr/GFR=1.6:1 当GFR100ml/min/1.73m2时 Ccr/GFR=1.15:1 Giovannetti S, Barsotti G: In defense of creatinine clearance. Nephron 59:11-14,1991,GFR的估算 内生肌酐清除率,其准确性并不优于公式法 临床不再常规推荐使用24小时尿标本法测定肌酐清除率,作为估计肾功能水平的方法。(Lesley A. Stevens, M.D
4、etc. Assessing kidney functionMeasured and Estimated GFR. N Engl J Med 2006; 354:2473-2483.) 下列情况下可考虑应用: 特殊饮食 (素食者饮食、肌酸补充) 异常肌肉容量 (截肢术后、营养不良、肌肉萎缩) 接受透析的病人,GFR的估算 Cockcroft Gault公式,Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41 利用了249名病人(男性占96%
5、)肌酐清除率的资料 Male: (140-Age)Wt(Kg) 72Scr(mg/dl) Female0.85,Ccr=,为什么在肾病领域强调ACEI/ARB的使用,ACEI/ARB & CCB、beta-block 减少尿蛋白 延缓GFR 压力依赖作用 降低全身血压 降低肾小球滤过压 非压力依赖作用,ARB /ACEI肾脏保护作用基本机制,减轻肾小球高滤过,高灌注 非压力依赖作用 抗增生 减少AngII对足细胞的不良作用 抗肥大及致纤维化作用,控制血压和蛋白尿是延缓CKD进展的关键,降低血压 降低蛋白尿 微量白蛋白尿 蛋白尿,降低ESRD危险 降低心血管并发症 预防死亡,最终目标,治疗靶点,
6、大量蛋白尿,肾病性蛋白尿,终末期肾病,死 亡,微量白蛋白尿,内皮功能障碍,危险因素糖尿病 高血压,肾脏事件链上发生的并发症和死亡,白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较,蛋白尿与缺血性心脏病,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,100 98 96 94 92 90,生存率 (%),(年),无白蛋白尿,白蛋白尿,Bakris GL. AJKD 2000; 36: 646-61,CKD患者血压的控制 CKD患者蛋白尿的控制 CKD IVV期患者的ACEI或ARB的使用问题,目标和基本原则,治疗目标 尿蛋白1g/d 125/75 mmHg 治疗原则 早期 足量 降压剂量不是降蛋
7、白尿,保护肾功能的剂量 大剂量降蛋白的效果好而不良反应并无增加 长期 阶梯降压 收缩压不低于110 mmHg,CKD病人高血压的 控制状态,BP 充分控制 37 非糖尿病CKD : 血肌酐1.6mg/dL的男性或1.4mg/dL的女性中仅仅11%的患者血压控制在130/85 mmHg,仅27%140/90 mmHg, 糖尿病肾病: 血压控制率也很低,仅仅12%的病人血压控制在130/85 mmHg 48%的病人仅用一种降压药物,Barriers to 130/80mmHg goal,Side effects Patient compliance Orthostatic hypotension
8、Physician ineritia,联合用药与早期用药,利尿剂是ACEI/ARB常用的合并用药的选择 利尿剂+ACEI/ARB尤其适于老年人的降压治疗 利尿剂是首选的二线药物 可增强ACEI、ARB、CCB和其他降压药物的效果,强调联合,联合 利尿剂 Ccr50ml/min Ccr50ml/min ACEI联合ARB CCB 受体阻滞剂,ACEI/ARB使用技巧,关于利尿剂合用 利尿剂的剂量 合用利尿剂的特殊意义 ACEI/ARB+利尿剂:先停再加 不能耐受大剂量ACEI或 ARB ARB/ACEI如何替换CCB ACEI /ARB+NDH-CCB +利尿剂 血钾和肌酐的检测:35day,停
9、药问题,血压下降后不宜停药,这是因为: 应用ARB不单是降血压 通过降低血压来保护靶器官意味着长时期控制血压 一些情况下RAS兴奋不一定血压高,CKD患者血压的控制 CKD患者蛋白尿的控制 CKD IVV期患者的ACEI或ARB的使用问题 透析病人 CKDIV期,减少蛋白尿的靶目标值,靶目标值 糖尿病肾病0.6g/天 非糖尿病肾病0.31.0g/天 膜性肾病 IgA肾病 部分缓解 蛋白尿减少至2.5g/天 完全缓解 蛋白尿0.3g/天 蛋白尿无明显减少应视为对RASI作用拮抗,肾功能进展情况的指标,Scr较基础值升高1倍 进入ESRD或进入透析 死亡(总体死亡率和CVD死亡率),抑制RAS对肾
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