第四章:心境障碍与自杀.ppt
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1、心境障碍与自杀 (Mood Disorder and Suicide),心境障碍,概述 诊断及症状表现 病因 治疗,一、概 述,以往称为情感障碍(Affective disorders) DSM-III-R(1987)称心境障碍 ICD-10(1992)称心境障碍 CCMD-3(2001)称心境障碍(情感性精神障碍),心境障碍: 明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍,并有相应的思维和行为改变。可有精神病性症状。,流行病学情况 心境障碍 我国1993年在7个地区的调查: 情感性精神障碍时点患病率:0.52 终生患病率:0.83,6,抑郁症 月患病率:美国5.2%,英国5.9-7%(世界精
2、神科联合会报告)。17%的美国人一生都会经历一次严重的障碍,其中6%的人抑郁症状持续时间更长。 世界卫生组织保守估计,抑郁症时点患病率3% 据此推算,我国的现患人数约3600万,7,15-24岁年龄段的人最可能患重性抑郁。患抑郁症比例最低的是45-54岁的成年人,其他调查发现55-70岁的人患抑郁症的可能性更小,仅有2%被诊断为重性抑郁。 85岁以上的老年人中抑郁症患病率有所上升。 大多数研究表明女性出现轻度和严重抑郁症状的几率为男性的两倍。许多国家、大多数种族以及成人中各年龄段的抑郁症患病率都存在性别差异。,8,有趣的是,儿童并未表现出患抑郁症的性别差异,但是到十四五岁左右患抑郁症的女孩开始
3、显著增加,而男孩的患病率则变化不大。,二、诊断及症状表现,躁狂发作 抑郁发作 抑郁发作的特殊类型 抑郁的不同类型 其他心境障碍,心境障碍 单相(unipolar)障碍(DSM-IV) -单次或反复的抑郁(depression)发作 双相(bipolar)障碍(DSM-IV) -单次或反复的躁狂(mania)发作 -单次或反复的躁狂抑郁发作,1、躁 狂 发 作,表现下列项以上 自我估价过高或夸大 睡眠需要减少 比平时更健谈 意念飘忽 随境转移 有目的的活动增多 过分地参与某些享乐活动 症状至少持续一周,12,按照病情,可分为: 躁狂-不伴精神病性症状 躁狂-伴精神病性 躁狂与轻躁狂 首次发病年龄
4、:16-35岁 病程有长有短,平均3个月,2、抑 郁 发 作,典型症状 心境低落 兴趣和愉快感丧失 导致劳累感增加和活动减少的精力降低,15,附加症状 集中注意和注意能力降低 自我评价和自信降低 自罪观念和无价值感 认为前途暗淡悲观 自伤或自杀的观念或行为 睡眠障碍 食欲下降,16,发作至少持续周 按照病情的严重状况,根据ICD10,抑郁发作可以分为重度、中度和轻度发作: 重度: 中度:或 轻度: 重度抑郁发作,不伴精神病性症状 重度抑郁发作,伴精神病性症状,18,三、 双 相 障 碍bipolar disorder,1、过山车式的体验: 精力充沛,热情高涨,因为不断涌现的想法而兴奋不已,言谈
5、和思考的速度为别人不及。躁狂症症状 活力和热情消失,言谈、思考和行动变得迟缓,生活变得无趣。抑郁症,19,2、躁 狂 症 状,躁狂患者充满夸大妄想,即不切实际地自视过高,过分自负。想法和冲动在脑海里奔涌。话语快速而有说服力,努力想要把快速而奔涌的绝妙想法传递给他人。可能变得激动而易怒,尤其是对那些他认为“挡了他的道”的人。往往拥有宏伟的计划和目标,并疯狂追求它们。,20,3、躁 狂 的 诊 断,患者必须: 至少持续一星期表现出兴奋、自大或易怒的心境,同时并伴有DSM-IV关于躁狂症中所列其他症状中至少三项;症状必须对患者的身体机能造成损害。满足以上两项,方可诊断为躁狂。,21,符合以上标准的躁
6、狂症患者被认为患有双相型障碍。这些患者绝大部分最终会进入抑郁期。一些双相型障碍患者的抑郁症状和重性抑郁的症状一样严重,而另一些患者的抑郁症状则相对较轻且不会频繁发作。 双相型障碍患者的严重抑郁症状符合重性抑郁的诊断标准,但是躁狂症状比较轻微,被称为“轻躁症”,其严重程度不足以影响日常工作和生活,而且患者不会出现幻觉或妄想。,22,症状较轻但持续时间更长的双相障碍:循环情感症(cyclothymic disorder)。患者在至少两年的时间里持续交替出现轻躁狂和中度抑郁症状。在轻躁狂阶段可以正常生活,而抑郁阶段虽然症状严重程度低于重性抑郁,但往往会显著干扰患者的正常生活。 约90%的双相障碍患者
7、一生中会出现多次循环发作。每次发作时间存在很大的个体差异。,23,流行率和诊断:不如单相抑郁更常见。每一百人中有一个或两个人在一生中至少会出现一次双相障碍。男女差异不大,流行率也不存在显著的种族差异。大多数患者在青春期后期或刚刚步入成年时发病。最终患上双相抑郁的患者大约一半以上在刚成年时第一次发病。,24,在发作期间经常必须面对工作及人际交往中的问题。对住院治疗的双相障碍患者进行跟踪调查,发现在住院治疗后一年内只有四分之一的人完全康复并能够相对正常地生活。 完全配合治疗和社会地位较高的患者更可能康复,较高的社会地位能够提供给患者更好的治疗和社会支持。,25,四、单相抑郁unipolar dep
8、ression,抑郁控制了人的整个身心情绪、身体机能、行为和思想。 情绪症状:最常见的抑郁情绪是悲伤。但并非我们所有人偶尔都会感受到的平常的悲伤,而是一种深切、坚韧的痛苦。无法体会快乐或激情。许多抑郁症患者称自己对一切都失去兴趣快感缺乏。甚至在努力参加一些有趣的活动时,也可能无法在情绪上产生共鸣。,26,生理和行为症状:抑郁症发作时许多身体机能被打乱。食欲、睡眠及活动水平的变化以多种形式表现出来。某些患者没有胃口,有些则胃口大开,甚至出现暴食现象。某些抑郁症患者成天昏昏欲睡,另一些则难以入睡,甚至出现一种失眠症状早醒症(early morning wakening),患者每天早上三四点醒来后便
9、无法再次入睡。,27,许多患者行动迟缓,被称为“精神运动迟缓”。步履手势变得缓慢,语速放慢。由于无法迅速做出必要的反应来避免危险,发生事故的次数也随之增加。,28,许多患者无精打采,称自己长期感到疲惫。一部分抑郁症患者不会表现出思维迟钝,而是表现为精神运动激越(psychomotor agitation)。他们自觉身体亢奋,坐立不安,可能四处游荡或没有原因地觉得烦躁不安。,29,一些患者会出现紧张症(catatonia)的极端的行为失调。紧张症包括一系列异常行为,从完全缺乏行为能力到兴奋。僵住症是紧张症的一种形式,患者仿佛处于某种催眠状态,肌肉像蜡一样僵硬。 紧张症也可能表现为肢体的过度活跃,
10、例如不停摆弄双手,拍打双脚,前仰后合,踱步,这些举动都没有明显的目的。紧张症者还可能言语失调,变得完全沉默或只是重复他人所说的话。,30,认知症状:抑郁症患者的脑海里充斥着无用、愧疚、无望甚至自杀的想法。他们往往难以集中精力和做决定。 在某些严重的病例中,抑郁症患者的想法与现实完全脱节,而且还会出现妄想和幻觉。,34,明星抑郁症,35,1、诊 断 抑 郁 障 碍,抑郁症有多种形式。DSM-IV确认了两类单相抑郁:重性抑郁(major depression)和心境恶劣抑郁(dysthymic disorder) DSM-IV还确定了抑郁症的其他几个次类重性抑郁可能的不同表现形式。这些次类适用于重
11、性抑郁和双相障碍的抑郁阶段。,36,区分重性抑郁和心境恶劣抑郁,重性抑郁的诊断要求患者表现出抑郁情绪或对日常活动失去兴趣,此外至少在两星期内存在四种其他症状。而且这些症状的严重程度必须达到影响日常生活。,37,38,心境恶劣障碍的严重程度不及重性抑郁。要对此作出诊断,患者必须至少两年表现出抑郁心境,以及其他两种抑郁障碍。在这两年中,患者不出现抑郁症状的时期不持续超过两月(症状较轻但持续时间更长)。 一位女性心境恶劣障碍患者说:“症状一直没有消失。我从未真正好转,总感觉有点儿不对劲,而且这种情况似乎永远不会结束。”,39,某些人不幸同时患有重性抑郁和心境恶劣障碍,这种情况称为“双重抑郁(doub
12、le depression)”。双重抑郁患者长期情绪不佳,偶尔突然出现重性抑郁。但是重性抑郁症状消失后,他们又回到以前的心境恶劣症状,而不是恢复正常情绪。 治疗效果差。,40,超过半数的重性抑郁患者或心境恶劣患者也患有其他精神障碍。最常与抑郁症同时出现的精神障碍包括物质滥用(如酗酒) ;惊恐障碍等焦虑;以及进食障碍。 有时抑郁症先出现,并可能导致其他障碍。有时,抑郁症在其他障碍后发生,而且可能是其他障碍所致。,抑郁症的第一个次类:忧郁型抑郁症,患者的生理症状特别突出。 第二次类:精神病型抑郁症,患者在重性抑郁阶段会出现妄想和幻觉。 第三次类:紧张性抑郁症,患者会表现出统称为紧张症的奇怪行为。,
13、2、抑郁障碍的次类型,42,第四次类:非典型性抑郁症,诊断标准包括各种奇怪症状。 第五次类:产后抑郁症,产后四周内出现重性抑郁的妇女可被诊断患有此症。多达30%的女性在产后最初几周都会出现产后忧郁情绪不稳定、经常哭泣、易激动、疲惫。大多数两周后症状会消失。只有十分之一的女性会出现足以被诊断为抑郁症的严重产后抑郁症状。,43,还有:季节性抑郁症,也称季节性情感障碍(seasonal affective disorder),简称SAD。至少曾有两年严重的抑郁症状,并完全康复。这类症状似乎和日照时间的长短有关。日照时间短时,出现抑郁症状;日照时间延长后,患者恢复正常。 这意味着在北半球,患者从11月
14、-2月会出现抑郁情绪,6月-8月情绪正常。,44,要被诊断为季节性情感障碍,患者的心境变化不能是社会心理事件所致,例如在冬天失业了。相反,心境变化似乎没有任何的理由。 这种障碍在冬季日照时间短的高纬度地区更为常见。例如挪威人和瑞典人比墨西哥或意大利南部的人更易患季节性情感障碍。,45,更年期抑郁症,46,大多数抑郁症患者从不就医,或者直至症状持续多年后才去就医。原因或是医疗费用的问题,但是拒绝就医往往是由于患者认为自己有能力克服这些症状,他们相信这些症状不过是正在经历的一个阶段,随着时间的推移,症状便会消失,不会长期影响他们的生活。,47,抑郁症有时的确可以不经治疗便康复,而且不会产生长期影响
15、。但是,抑郁发作似乎会给一些人留下创伤。他们的思维方式、自我认知、社会交往以及学习和工作都可能因为抑郁症而发生不利的变化,而且抑郁症状消失后很长时期仍无法恢复。,48,3、儿童及青少年中的抑郁症,儿童患抑郁症的情况不如成年人常见。约2.5%的儿童和8.3%的青少年在某个时期会被诊断出患有重性抑郁,1.7%的儿童和8%的青少年会被诊断为心境恶劣障碍。15-20%的年轻人在20岁前会经历一次重性抑郁。 一些研究人员认为许多儿童未被诊断为抑郁症是因为抑郁的儿童大多不会表现出成人式的抑郁症状,相反他们的身体不适和肢体语言掩盖了他们的抑郁情绪。,49,50,显然,年龄不足八九岁的儿童理解和交流情绪的能力
16、确实有限。一个学龄前的儿童不可能和妈妈说:“妈妈,我感到悲伤和忧郁,我对什么都提不起兴趣。”相反,母亲通过孩子的行为、睡眠、饮食等方面的变化发现孩子心中烦恼的可能性更大。,51,但是一些研究表明抑郁症状被掩盖的说法并没有根据。直接询问烦恼的儿童有关抑郁症状,许多都能够报告而且的确正在经历这些症状。 对儿童抑郁症状的诊断研究表明,适用于成年人的诊断标准也可以切实有效地用于约10以上青少年的抑郁症诊断。,52,童年期抑郁症的影响: 与成年后发生抑郁症相比,童年期抑郁症更可能导致心理及社会问题。儿童青少年期是自我概念仍在发展的时期。在自我概念正在经历重大改变的时期出现严重抑郁会对自我概念的构成和内容
17、产生持久的影响。同样,儿童和少年时期也是在学校培养各种技能和能力的阶段,因而,影响学习的抑郁症状会对孩子今后的发展产生长期的消极影响。最后,与成年人相比,儿童及青少年与他人的联系及依赖更多,因此抑郁症对社交能力的损害也会对他们的人际关系造成长期的消极影响。,53,抑郁症还可以增加人们的消极想法,因为抑郁症会导致一系列新的消极事件。压力-产生模式认为缺乏动力、疲惫、难以集中精力、自卑、社交能力下降等抑郁症状给青少年生活的各个方面造成不利影响。由于抑郁症影响到青少年生活的各个方面,可能增加各方面不同的压力。例如,患抑郁症的孩子会给父母造成很大负担,因而影响夫妻关系,也许会使脆弱的婚姻关系无法维持。
18、孩子的治疗费用也可能改家庭带来沉重的经济负担。,54,青春期的影响: 青春期少女患抑郁症的比例显著上升。虽然某些证据表明患抑郁症的女孩增多和青春期内分泌的变化有关,但是青春期的外部变化比内分泌的变化和青少年情绪发展存在更大的关联,因为这些身体特征会对男孩和女孩的自我概念产生不同的影响。,55,和男孩相比,女孩似乎更不愿意看到青春期的身体变化,尤其是长胖而失去符合时尚的外表。相反,男孩喜欢更为强健的肌肉以及其他的青春期身体变化。与男孩相比,对外在形象的不满似乎更容易使女孩产生自卑和抑郁。 但是,青春期女孩患抑郁症的人数增加的情况可能仅限于欧裔少女。,抑郁的不同类型,精神病性 vs. 神经症性抑郁
19、 内源性抑郁 vs. 反应性抑郁,五、病 因,1 生物医学的解释 遗传、生物化学研究 2 心理学的解释 主要针对抑郁症,很少见到对躁狂的解释 心理动力学的解释 行为理论的解释 认知理论的解释,58,1、心境障碍的生物学理论,至少有四周迹象表明心境障碍具有生物学方面的原因(2002): 首先,和许多身体疾病一样,抑郁症和躁狂症倾向于偶尔发作。 其次,许多抑郁和躁狂症显示睡眠、饮食和性生活等重要身体机能产生混乱。,59,第三,抑郁和躁狂会在家族中传播,这表明其具有遗传性。 第四,药物治疗等生物疗法对抑郁和躁狂有作用,而且某些药物会诱发这两种症状。 大多数现代生物学理论都将基因异常或某些神经生物系统
20、的机能失调作为心境障碍发病原因的重点。这两种理论是互补的:基因通过改变人的神经生物系统导致心境障碍。,60,(1)基因的作用:患者的直系亲属比未患双相障碍者的亲属患双相障碍的几率至少高两到三倍。 阿尔弗雷德家族:反复出现抑郁症状,变得越来越虚弱,有时还表现出轻躁狂症状。他的父亲、祖父、两位曾祖父以及七个兄弟中的五位按照现在的诊断标准都患有躁狂症、抑郁症和精神错乱。他的兄长爱德华被禁闭在疗养院里近六十年,后死于“躁狂衰竭”。他的一个儿子性情喜怒无常,三个孙子中有一个也是如此。,61,双相障碍患者的亲属患病的风险较高,但是患病的仍然只是很少一部分。 单相障碍也会在家族中传播。但抑郁症患者的亲属患双
21、相障碍的危险并不高于非心境障碍患者的亲属。,62,双生子的双相障碍研究表明同卵双生子同时患双相障碍的 可能性或同病率为60%, 而异卵双生子 的同病率为13%。,63,(2)神经递质调节紊乱:大多数心境障碍的生化理论都将神经递质作为重点,这类生化物质的作用是促进神经脉冲在神经元的突触间传递。许多不同的神经递质都和心境障碍有关,但是单胺类物质被认为对心境障碍的发病有最大影响。,64,单胺理论:和心境障碍发病有关的单胺类神经递质是去甲肾上腺素、5-羟色胺,以及关系较小的多巴胺。在和睡眠调节、食欲和情绪加工有关的大脑边缘系统中集中了大量这类神经递质。这些神经递质被认为是导致抑郁症和躁狂症的原因某个方
22、向的不平衡可能引起抑郁症,而另一个方向的不平衡则可能引起躁狂症。,65,较近的有关单胺理论的研究重点关注心境障碍患者神经系统中多巴胺受体的数量和功能。如果配合特点神经递质的受体数量异常,或该受体过于敏感或不够敏感,那么这些神经元就不能有效地利用突触间的神经递质。 研究表明重性抑郁或双相障碍患者的单胺神经递质受体在数量和敏感度方面可能存在异常。,66,重性抑郁患者的5-羟色胺及去甲肾上腺素的受体数量似乎太少或太不敏感。双相障碍的患者的情况尚不清楚,但可能是单胺类受体敏感度方面的改变时间调节不当,这和心境变化有关。 其他神经递质:最近的研究表明神经递质谷氨酸水平的过度变化和双相障碍有关。缓解抑郁症
23、和躁狂症的药物主要通过改变神经递质受体的敏感度发挥作用。,67,(3)大脑异常:运用CT扫描、正电子发射断层扫描(PET)及核磁共振成像(MRI)的神经成像研究发现心境障碍患者大脑中至少有四个区域一直异常,它们是前额叶皮层、海马、前扣带回和杏仁核。,68,严重的抑郁症或双相障碍患者前额叶,尤其是左侧额叶新陈代谢活动降低,且灰质体积减少。 左侧前额叶皮层更多的和目标实现有关,而且这一区域的不活跃与抑郁症的缺乏动机和目标指向有关。使用抗抑郁药物成功治疗抑郁症和左侧前额叶皮层新陈代谢活动增加有关。这一点很重要。,69,前扣带回在应激反应、情绪表达、社会行为,以及困难信息处理方面有重要作用。与对照组相
24、比,抑郁症患者前扣带回的活动程度降低。这个区域不活跃可能和注意力、计划适当反应和应对技巧问题,以及抑郁症的快感缺乏有关。同样,当患者的意义症得到治疗时,该区域会变得更加活跃。,70,海马对记忆和与恐惧相关的学习十分重要。MRI研究显示重性抑郁症患者或双相障碍患者的海马体积较小。 同样,PET研究显示重性抑郁患者的海马新陈代谢活动缓慢。海马的损失可能是身体因应激反应持续兴奋的结果。抑郁患者的皮质醇水平长期偏高,对压力产生反应时尤其如此,这表明患者的身体对压力反应过度,而且皮质醇水平恢复到正常值的速度低于健康人。,71,杏仁核结构和功能异常与好几种心境障碍有关。它帮助人们将注意力指向情绪上显著及对
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