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1、第八章 头 痛,第一节 概 述 第二节 偏 头 痛 第三节 紧张型头痛 第四节 丛集性头痛及其他三叉神经 自主神经性头痛 第五节 头部外伤后头痛 第六节 颈源性头痛,第一节 概 述,一、头痛的流行病学及研究历史 二、头痛的发生机制 三、头痛的分类,一、头痛的流行病学及研究历史,疾病或症状 我国男性90、女性95 美国女性78、男性68 成人、小儿,头 痛,原 发 性,继 发 性,功能障碍,无结构损害功能障碍,局部器质性损害,疾病的症状,二、头痛的发生机制,1血管学理论 偏头痛病人头痛发作前颅内动脉收缩,产生皮层缺血,造成视觉障碍等先兆症状,随之,颈外动脉系统扩张,产生头痛发作 血管活性多肽可加
2、重头痛 2神经学理论 大脑本身功能障碍 发作时有血管扩张的改变 炎症和化学性因子作用于C纤维使疼痛感受区域扩大 非疼痛伤害性神经元转变为伤害性神经元,三、头痛的分类,四、头痛的诊断程序,详细询问病史和体检,有无值得警惕的发现,考虑原发性疼痛 推敲有无不典型之处,明确原发性头痛类型,结合辅助检查判断有无 引起继发性头痛的疾病,明确继发性 头痛类型,第二节 偏 头 痛(migraine),一、概述: 原发性头痛疾病 发病率15 女性多于男性 发作性、多种症状共存 限于一侧头部,二、病因及病理生理 1血管及神经功能异常 2大脑功能障碍 3遗传因素,二、临床特点 发作性,间歇期无症状 单侧,也有两侧
3、额部、颞部及枕部,也可颈部、肩部 多搏动性剧烈疼痛,可持续性钝痛 有先兆症状的偏头痛: 视野缺损、闪烁暗点、躯体感觉减退、乏力、眼肌麻痹、面瘫、眩晕、出汗、恶心呕吐、心率增快等,三、诊断标准: 无先兆偏头痛诊断标准 、至少有次发作符合项标准 、头痛发作持续时间为小时 (指未经治疗或治疗无效者) 、头痛至少具有下列特点中的两项 、单侧性 、搏动性 、中度或重度疼痛 、头痛因爬楼梯或其他类似日常体力活动而加重 头痛期间至少具有下列中的一项 、恶心和(或)呕吐 、畏光和怕声 、不能归因于其他疾病,先兆偏头痛诊断标准 、至少有两次符合项标准的发作 、先兆至少有下列各项的一种表现,但没有运动无力症状 、
4、完全可逆转的视觉症状,包括阳性症状(如闪烁的光、点、线)及或阴性症状(如视觉丧失) 、完全可逆的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)及或阴性症状(如麻木感) 、完全可逆的功能障碍 、头痛至少具有下列特点中的两项 、同向视觉症状及或单侧感觉症状 、至少一个先兆症状逐渐发展的过程分钟,和(或)不同先兆症状接连发生,其过程分钟 、每个症状持续分钟 、在先兆症状同时或在先兆症状发生后分钟内出现头痛,头痛符合无先兆偏头痛诊断标准的项 、不能归因于其他疾病,四、鉴别诊断 紧张型头痛 颈动脉痛 颞动脉炎,五、治 疗,(一) 一般治疗 、避免疲劳、精神紧张、 安静、休息 、避免声光刺激 、节制饮食,不吃刺激性
5、食物 、戒烟戒酒,(二) 药物治疗,(三) 神经阻滞疗法,星状神经阻滞 2眶上神经和枕大小神经联合阻滞 3颞浅动脉旁痛点阻滞,星状神经节阻滞,枕大小神经阻滞,第三节 紧张型头痛 (Tension-type headache),颈部和头面部肌肉持续性收缩 头部压迫感、沉重感或紧箍感,一、病因与病理生理 (一)肌肉因素 骨骼肌持续性收缩,压迫肌肉内的小动脉,肌肉继发性缺血,致痛物质产生增多 (二)血管因素 紧张型头痛发作时,由于肌肉的收缩,压迫了肌肉的小动脉,小动脉收缩,导致肌肉缺血和疼痛 (三)精神因素 明显的焦虑 74有显著的情绪紧张 35表现为忧郁 部分病人尚有疑病症、忧郁症及癔病,二、临床
6、特点 好发于青年人 女性男性 两侧颞部钝痛和束带样紧箍感,可同时出现枕部、顶部和全头痛 持续性,但疼痛程度可有变化,三、诊断 发作性紧张型头痛 慢性紧张型头痛,发作性紧张型头痛的诊断标准 、头痛发作至少有次符合下述标准 偶发性紧张型头痛:平均每月头痛发作不到天(每年天) 频发型紧张型头痛:至少个月每个月头痛的发作天(每年天) 、头痛持续分钟天 、至少有下列两项疼痛特点 、压迫或紧箍感(非搏动性) 、有中度抑郁。但不影响生活质量 、双侧性 、不因爬楼梯或日常生活而加重疼痛 、具有以下两项 、无恶心或呕吐 、不存在畏光和声响恐怖,或仅有一项 、不归因于其他疾患,慢性紧张型头痛的诊断标准 、头痛平均
7、每个月为日以上,持续个月以上(日年),且符合下述各项标准 、头痛可能持续数小时 、至少符合下列疼痛特点中的两项 、疼痛位于两侧 、疼痛性质为压迫性或紧箍性 、疼痛程度为轻度或中度 、疼痛不因爬楼梯或日常生活而加重疼痛 、具有以下两项 、仅有下列症状之一:恶心、畏光、怕声 、无呕吐 、不归因于其他疾患,四、治 疗,第四节 丛集性头痛(cluster headache)及其他三叉神经自主神经性头痛,常固定于头部一侧 局限于眼后方 发作时呈爆炸样痛,临床特点: 头痛呈密集性、间歇性 大多数为单侧,少数下一个丛集期头痛转移到另一侧 剧烈头痛,烧灼样、刀割样或针刺样锐痛 烦躁、坐卧个安,疼痛难以忍受 持
8、续时间短,最剧烈的时间为1015分钟,但可维持数小时(15180分钟) 伴明显自主神经症状而无胃肠道症状,丛集性头痛的诊断标准 、至少有次符合标准的头痛发作 、剧烈的单侧眼眶、眶上和(或)颞部疼痛,未经治疗持续分钟 、头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征 同侧结膜充血和(或)流泪 同侧鼻塞和(或)流涕 同侧眼睑水肿 同侧前额和面部出汗 同侧瞳孔缩小及或眼睑下垂 躁动或不安宁 、发作频率:从每隔天次到每天次,丛集性头痛的治疗 (一)氧气疗法 (二)药物治疗 舒马曲坦 碳酸锂 美西麦角 维拉帕米 尼莫地平 苯噻啶,丙戊酸钠、NSAIDs (三)神经阻滞疗法,第五节 头部外伤后头痛,常见并发症 急性外伤
9、后头痛、慢性外伤后头痛 4070颅脑外伤病人 13头部外伤病人,头痛症状将持续至少2个月 慢性外伤后头痛的发生率约为1540 慢性头痛伴随症状: 衰弱、记忆力减退、注意力不集中、焦虑、失眠和易怒 器质性、精神性或两者兼有,一、急性颅脑外伤后头痛,病 因 牵拉、损伤、刺激了颅脑中对疼痛敏感的结构 大脑皮层、基底节、丘脑下部及脑干的轻度受损 致使大脑皮层功能抑制,皮层下功能失调,常见病理改变 蛛网膜下隙出血 硬脑膜外血肿 脑出血 脑挫伤 脑震荡,(一)临床特点 中度到重度跳痛 伴有恶心、呕吐、畏光和声音恐怖感 记忆障碍 情绪激动或嗜睡 眩晕,(二)诊断标准 1、有明显头颅外伤和(或)有肯定的体征者
10、 A、至少有下列一项证明存在明显的头部外伤 (1)意识丧失 (2)外伤后记忆丧失持续10分钟以上 (3)至少有下列明显异常中的两项: 临床神经病学检查、头颅X线、神经影像学、诱发电位、脑脊液检查、前庭功能检查、神经心理学检查 B、头痛发生在意识恢复后(或外伤后,如没有意识丧失)14天内 C、意识恢复后(或外伤后,如没有意识丧失)8周内头痛消失 2、轻度头颅外伤,无肯定的体征者 A、头部外伤不具备1A标准 B、头痛发生在外伤后14天内 C、外伤后8周内头痛消失,(三)治疗 1脱水降颅内压 甘露醇、呋塞米、地塞米松 2镇静 苯妥英钠、咪达唑仑、地西泮 3镇痛 芬太尼、曲马多 4有颅内血肿者行手术治
11、疗,二、慢性颅脑外伤后头痛,颅脑外伤后头痛持续8周以上 发生机制 头颈部肌肉紧张 脑血管舒缩功能异常 中枢神经功能紊乱,临床特点 轻至中度胀痛 体力活动和精神紧张加重 受伤的部位且可有压痛 部分病人可有偏头痛的特点,诊断标准 头颅外伤史 神智恢复后或头部外伤后(神智未消失),头痛持续8周以上,治 疗 心理治疗 药物治疗 镇静药、抗焦虑药、镇痛药、三环类抗抑郁药、-受体阻滞剂和麦角胺类药 物理疗法 经皮电刺激、直线偏振光近红外线、按摩、热疗、磁 神经阻滞疗法 枕大小神经阻滞、三叉神经分支阻滞、星状神经节阻滞 针灸疗法、中医中药、经皮半月神经节射频热凝疗法和外科治疗,第六节 颈源性头痛 (cerl
12、icogenic headache),由于高位颈部脊神经(C1C3)所支配结构的病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征,(一)病因与病理生理 解剖学机制 机械刺激学说 炎症水肿学说,(二)临床表现 单侧且不向对侧转移、局限在顶枕区 阵发性刺痛、轻度持续痛阵发性加剧 发作持续时间不定,但常常持续数小时 可伴颈部活动范围受限,同侧肩(或臂)痛 可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐,(三)诊断标准 A、颈部症状 1、颈部活动和(或)头部维持于非常规体位时头痛症状加重 2、在头痛侧上颈段或枕部压迫时头痛症状加重 3、颈部活动受限 4、同侧的颈、肩或上肢呈非根性痛,或上臂的根性痛 B、神经阻滞有
13、显效 C、头痛特点 1、头痛程度中度,无跳痛及撕裂性疼痛 2、头痛通常起于颈部,然后扩散至枕顶部,甚至额部,3、每次头痛发作持续时间不等,一般数小时至数周,转为慢性时呈持续性、波动性痛 D、其他重要特点 1、吲哚美辛治疗无效 2、麦角胺类治疗无效 3、女性多发 4、有严重颈部间接创伤史 E、其他的一般特点 可伴有恶心、呕吐、畏光、恐声、眩晕、视力模糊,(四)治疗 药物疗法 芬必得、双氯芬酸钠、塞来昔布、尼美舒利 神经阻滞疗法 颈椎旁神经阻滞、枕大神经,枕小神经阻滞、星状神经节阻滞、硬膜外阻滞疗法 物理疗法 经皮电刺激、直线偏振光近红外线、磁疗、热疗 手法推拿 其他 牵引针刺疗法、穴位埋线、小针
14、刀等,第九章 颌面部疼痛,第一节 三叉神经痛,一、三叉神经痛的病因 与病理生理 (一)神经变性学说 (二)感染与神经血管压迫学说 (三)癫痫学说 (四)神经末梢性学说,二、临床表现 部位:三叉神经分布区,单侧性,、支最多,右侧多于左侧 性质:阵发性,骤起骤停,刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击般 发作时间:间断性发作 诱因:进食、洗脸、刷牙等; 扳机点:上下唇、鼻翼、牙龈等 神经系统检查:无异常体征,少数面部感觉减退,三、诊断 典型临床表现 诊断性阻滞 鉴别诊断: 继发性三叉神经痛 非典型面部痛 颞下颌关节病变 丛集性头痛 舌咽神经痛、面部带状疱疹,四、三叉神经痛的治疗 (一)药物治疗 抗癫痫药是治
15、疗三叉神经痛的主要药物 首选卡马西平和苯妥英钠 卡马西平 可使23病人疼痛缓解 不良反应:胃肠道刺激、共济失调、头晕、嗜睡、骨髓抑制和肝功能异常 每半月或每月检查血象和肝功能 苯妥英钠 不良反应包括:眼球震颤、共济失调、白细胞减少、肝功能异常、骨质疏松 联合应用其他抗癫痫药 加巴喷丁,或联合应用巴氯芬,吗啡类药美施康定,多瑞吉,(二)三叉神经阻滞疗法 眶上神经阻滞 眶下神经阻滞 上颌神经阻滞 颏神经阻滞 下颌神经阻滞 三叉神经半月神经节阻滞,眶下神经阻滞,上颌神经阻滞,下颌神经阻滞,颏神经阻滞,三叉神经半月节阻滞,(三)射频热凝术 (四)伽玛刀治疗 (五)外科治疗,第二节 舌咽神经痛,一、舌咽
16、神经痛的病因与病理生理 存在血管对神经的压迫 外源性肿物、炎症等可刺激和压迫舌咽神经 舌咽神经痛可能累及迷走神经和三叉神经,二、临床表现 特点 突然发病,持续数秒至几分钟,重复性发作 部位 舌底部、咽部、扁桃体窝,可放射到耳、下颌角和上颈部 性质 典型的神经痛,剧烈疼痛,电击样、针刺样、刀割样、烧灼样 诱因 吞咽、打哈欠、说话、咳嗽 触发点 舌根、软腭、咽部及外耳道;触发带均位于病变的同侧 伴随症状 心率和血压有改变;自主神经功能改变,三、舌咽神经痛的诊断 1根据疼痛性质、疼痛部位、发作特点、诱因及触发点和伴随症状 2扳机点:扁桃体、舌根、外耳道 3可卡因试验 阳性率高达90,四、治疗 (一)
17、药物治疗 同治疗三叉神经痛的药物 (二)舌咽神经阻滞及毁损 (三)外科方法 1微血管减压术 2内切断舌咽神经及迷走神经分支 (四)射频热凝术,舌咽神经口内阻滞法,第三节 面神经麻痹 (facial paralysis),中枢性(核上性)面神经麻痹和周围性(核性、核下性)面神经麻痹 中枢性:对侧表情肌麻痹,额部肌肉不麻痹 周围性:患病侧面肌全瘫,中枢性与周围性面神经麻痹,面神经水肿 脱髓鞘,局部受风吹 寒冷刺激,病毒感染 自主神经功能紊乱,面神经管及周围组织 炎症、缺血、水肿,神经营养 血管痉挛,压迫面神经,组织水肿,一、面神经麻痹的病因,二、临床表现 2040岁居多,男女,一侧性 起病急,于数
18、小时或l2日达到发病高峰 侧面部表情肌瘫痪 额纹消失,贝尔现象 鼻唇沟变浅,口角下垂,露齿时口角歪向健侧 角膜反射、眼及口轮匝肌反射均减退颊肌瘫痪,三、诊断 起病急骤,自觉症状甚少 男性多见,常为单侧 诱因为受寒、感染或情绪波动 患侧面部表情肌瘫痪的典型表现 除外继发性面神经麻痹,鉴别诊断 急性感染性多发性神经根神经炎 腮腺炎或腮腺肿瘤 颌后化脓性淋巴结炎 颅后窝病变 大脑半球病变,四、面神经麻痹的治疗 原则: 急性期应控制炎症、水肿,改善局部血液循环,减轻神经压迫 重点: 恢复期增加神经营养,加强物理治疗和促进神经功能的恢复 药物治疗 物理治疗 星状神经节阻滞 针刺治疗 手术治疗,第四节 面
19、肌痉挛 (facialspasm),一侧面部肌肉阵发性不规则不自主抽搐 一、面肌痉挛的病因 炎症、神经血管压迫,神经损伤 诱发因素:膝状神经节受到病理性刺激、精神紧张不安、疲劳、面部肌肉运动、饮食、眼过度疲劳等,二、临床表现 女男,20岁以后发病,4050岁者居多 阵发性,一侧,不能自控,无其他神经系统的阳性特征 逐渐扩散,但痉挛范围不超过面神经支配区 少数伴有面部轻度疼痛,晚期可出现肌无力、肌肉萎缩及肌肉瘫痪 精神紧张或疲劳可诱发痉挛。,三、面肌痉挛的诊断 阵发性、不规则、不自主的一侧面部肌肉抽搐 痉挛范围不超过面神经支配区 不能有意识地控制痉挛 无其他神经系统阳性体征 精神紧张可诱发痉挛发作 鉴别诊断:继发性面肌痉挛,眼睑痉挛、Jackson癫痫,四、治疗 (一)药物治疗 药物治疗的原则是解痉、镇静和解除焦虑 地西泮 、利眠宁 、苯妥英钠 、卡马西平 (二)面神经阻滞疗法 (三l星状神经节阻滞 (四)物理治疗 (五)手术疗法,面神经阻滞,
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