危重症患者的护理与评估(2).ppt
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1、,危重症患者的护理与评估,学习内容,三个知道与六个具备 快速评估与系统评估 日常护理与并发症护理,什么是危重症?,发病急骤 病情危重 预后难料,什么是重症监护室(ICU)?,三“集中” 集中危重症患者进 行救治 集中先进抢救仪器 设备 集中有丰富抢救经 验及监护救治 技术医护人员,什么是重症护理?,重症护理 (intensive care) 为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,重症监护护士需要哪些素质?,结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对
2、象重点观察,重症监护理念“整体理念”,局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,“全面评估” “动态评估”,危重症患者的评估,,体温低于35 或突然升高达39以上,脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上 或收缩压持续90mmHg 以下 或血压时高时低,快速评估生命体征,快速评估SpO2第5生命体征,原理:是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量,间接测得SpO2 正常值:90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体
3、温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,快速评估血糖,更多的并发症 和感染机会,住院危重病人,无论有无糖尿病,高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍,而导致:,死亡率增高,大量的临床试验及 回顾性资料表明: 严格控制血糖可明显,降低感染及脏器 功能衰竭的发生率,减少机械 通气时间,监测病人血糖水平,并以此为依据调整 静脉输注胰岛素,从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利,这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此,无论有无糖尿病史,在术中即应 开始
4、严格控制血糖,并在ICU期间持续 (3天-5天),快速评估血糖,正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/L 警惕三种危象: 低血糖危象 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常(脑缺糖) 高血糖危象 酮症酸中毒(血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高,代谢性酸中毒) 高渗性昏迷(血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状),危重症患者的评估,气道梗阻的体征,打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌运动 谵妄(低氧) 发绀,系统评估呼吸评估,评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估 床旁观察内容: 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音,异
5、常呼吸的观察节律异常 点头呼吸:又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时,头随呼吸上下移动,是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸:间断一段时间后作一次大呼吸,伴叹气声。 异常呼吸的观察声音异常 蝉鸣样呼吸:由于细支气管、小支气管堵塞,吸气时出现高调的哮鸣音。 鼾声呼吸:由于气管或大支气管内有分泌物积聚,呼吸深大带鼾声,异常呼吸评估,系统评估呼吸评估,血气监测指标 1. (1)PaO2 80100mmHg (2)SaO2 953% 2. PaCO235 45mmHg 3.PH 7.35 7.45 4.HCO3- ,AB=SB,24 3 mmol/L 5.BE 0 3mmol/L,PaO2 60mmHg为缺氧的
6、治疗点 PaCO245mmHg为通气不足,CO2潴留; PaCO235mmHg为通气过度,CO2排出过多;,观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的呼吸评估,潮气量(tidal volume VT):6-8-10ml/kg 呼吸频率(frequency f ):14-20 吸:呼比值(I:E): 1:1.52.5 通气压力(P):15-20cmH2O 吸入氧浓度(FiO2):40%-60%,系统评估循环评估,血压 中心静脉压 周围循环评估 失血量的评估,快速而有效的判读血压: 桡动脉SBP80mmHg 股动脉S
7、BP70mmHg 颈动脉SBP60mmHg,血压的测量,中心静脉压(central venous pressure,CVP),目的: 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标,中心静脉压(central venous pressure,CVP),正常值:5-10cmH2O CVP2-5cmH2O,提示右心房充盈欠佳或血 容量不足(使用扩血管药物 CVP ) CVP15-20cmH2O,提示右心功能不良或 血容量超负荷(胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP ),中心静脉压(central venous
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