糖尿病学生版.ppt
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1、第二章 糖尿病,海南省农垦总局 医院 内分泌科 符茂雄,什么是糖尿病?,一、现代医学对糖尿病的定义 糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外,尚有蛋白质、脂肪代谢异常。久病可引起多系统损害,导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病,引起功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱,如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。,二、糖尿病的病因 复合病因的综合征 与遗传、自身免疫、环境因素有关,胰岛B细胞合成胰岛素,胰岛B细胞分泌胰岛素,胰岛素与受体结合,细胞内物质代谢,此过程任何一个环节的异常均可导致糖尿病,三、 糖尿病现状 (
2、一)发病率 WHO估计 - 全球超过1.5亿,1979 1989 1996 2002(上海),最新调查:全国5000万,1% 2.02% 3.21% 近10%,年增长0.1%,T2DM:,T1DM: 0.57/10万,全国300万,中国调查 -,(二)糖尿病的现状 2型糖尿病为主占90%。 IGT:不低于 5000万(4.76%) 发病年龄年轻化,儿童问题 糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿 瘤之后的第三大非传染性疾病,糖尿病分型,糖尿病的分型: 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型的糖尿病 妊娠期糖尿病,一、1型糖尿病(T1DM)的分型,(一)免疫介导1型糖尿病 - 包括: 以前所称的ID
3、DM 1型或青少年型糖尿病 - 有自身免疫参与,证据包括: 1、HLA基因 DQA、DQB、DR位点的 某些等位基因频率增高或减少出现; 2、体液中存在针对胰岛素B细胞的抗体、 胰岛细胞自身抗体、胰岛自身抗体 3、伴随其他自身免疫病(如Graves病, 桥本甲状腺炎、Addison病),- 发病特点: 1、青少年发病者(B细胞胰岛素分泌不足) 发病急、症状明显、有DKA倾向 2、其他发病者(有残存的B细胞功能) 多年内不发生DKA 易被误认为T2DM,曾被称为LADA,(二)特发性1型糖尿病 - 见于某些人种(如美国黑人、南亚印度人) - 特点: 明显家族史、 起病早、初发时有DKA 无自身免
4、疫的证据,二、2型糖尿病(T2DM),(一)T2DM的病理生理改变 从:胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足 到:胰岛素分泌不足为主件胰岛素抵抗,正常 糖耐量低减(IGT) 2型糖尿病,胰岛素抵抗,空腹血糖,胰岛素分泌,(二)发病特点 多见于成人 多数发病缓慢、症状相对较轻或无症状 少有自发性DKA 诊断时已存在血管并发症 常有家族史,三、其他特殊类型糖尿病,B细胞功能遗传缺陷 成年发病型糖尿病(MODY) 线粒体基因突变糖尿病 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌病 药物或化学品所致糖尿病 感染 不常见的免疫介导糖尿病 其他,三、妊娠期糖尿病,指妊娠期初次发生糖尿病或葡萄糖耐量异常(IGT
5、)者。已知有糖尿病而合并妊娠者不包括在内。这一型的临床重要性在于有效处理高危妊娠,从而降低许多与之有关的围生期疾病患病率和病死率。这些妇女在产后510年有发生糖尿病的高度危险性。,临床阶段 糖尿病的分类与诊断,WHO糖尿病诊断和分型报告(1999),病因类型和阶段 临床阶段 正常血糖 高血糖 糖尿病 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 不需 需胰岛素 需要胰岛素 空腹血糖异常 胰岛素 控制血糖 生存 病因类型 1型糖尿病 自身免疫 特发性 2型糖尿病* 胰岛素抵抗 胰岛素分泌减少 其他特殊类型* 妊娠糖尿病*,病因、发病机制和自然病史,糖尿病病因和发病机尚未完全明了 遗传因素和环境因素共同参与其发病
6、过程。,一、1型糖尿病 1型糖尿病的发生发展分为6个阶段 (一)第1期遗传学易感性。 (二)第2期启动自身免疫反应。 (三)第3期免疫学异常。 血循环中出现一组自身抗体,主要有三种 ICA胰岛细胞自身抗体 IAA胰岛素自身抗体 GAD65谷氨酸脱羧酶自身抗体,(四)第4期进行性胰岛B细胞功能丧失 胰岛素分泌第1相降低B细胞群减少 胰岛素水平下降血糖升高临床糖尿病。 (五)第5期临床糖尿病 有明显高血糖,出现部分或典型糖尿病症状 B细胞少量残存(约剩10)分泌少量胰岛素。 (六)第6期 B细胞完全破坏,胰岛素水平极低,糖尿 病临床表现明显。,二、2型糖尿病 2型糖尿病的发生发展分为4个阶段 (一
7、)遗传易感性 除遗传易感性外,2型糖尿病的发病也与环境因素有关:老龄化、营养因素、中央型肥胖、体力活动少、都市化程度、子宫内环境、应激、化学毒物等。,(二)胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷 1、胰岛素抵抗 指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于 预计正常水平的一种现象。 2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征: 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷,胰岛素抵抗,Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,2、胰岛素分泌异常 胰岛素早期分泌相缺失或减弱 胰岛素第二分泌时相即高峰延迟,胰岛素分泌模式,800,6
8、am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照者(n=14),2型糖尿病患者(n=16),Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,胰 岛 素 分 泌 速 率(pmol/min),(三)IGT和IFG IGT(糖耐量低减)、IFG(空腹血糖调节受损): 代表了正常葡萄稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态,表明其调节受损;均为糖尿病危险因素。 发病机理: IGT:与外周胰岛素抵抗有关,尤其是骨 骼肌 IFG: 胰岛素分泌不足;肝脏胰岛素抵抗,(四)临床糖尿病 血糖肯定升高,
9、达到糖尿病诊断标准, 症状可不明显。,2型糖尿病 (T2D) 糖耐量低减(IGT) 血糖代谢 受损 正常糖代谢,2型糖尿病发生发 展的4个阶段,糖尿病的病理生理,葡萄糖利用减少,肝糖输出增加高血糖,甘油三酯升高,胰岛素缺乏,脂肪动员分解产生酮体 酮症酸中毒,蛋白质合成减少、分解加速负氮平衡,糖尿病的临床表现,1、代谢紊乱症候群 典型症状:“三多一少”即多饮、多尿、多食、消瘦 多数2型糖尿病者临床症状不典型 2、并发症和(或)伴发病 许多病人因并发症化验血糖时发现血糖升高。 3、反应性低血糖 主要是由于胰岛素分泌高峰延迟所致。 4、其它 因各种疾病需手术治疗,常规化验发现血糖升高。 健康体检时发
10、现血糖升高,无症状。,糖尿病并发症,一、急性并发症 1、糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿 病昏迷。 2、感染 皮肤化脓性和真菌性感染、尿路感染女性 生殖道感染。 肺部感染肺结核,二、慢性并发症 糖尿病慢性并发症可遍及全身各重要器官,可单独出现或以不同组合同时或先后出现。 慢性并发症主要有下列二种:,大血管病变 微血管病变,(一)大血管病变 与非糖尿病人群相比较,糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高,发病年龄较轻,病情进展也较快。 主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等,引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。,(二)微血管病变 微血管病变主要表现在视
11、网膜、肾、神经、心肌组织,其中以糖尿病肾病和视网膜病变重要。,1、糖尿病肾病 常见于病史超过10年者,是1型糖尿病患者的主要死亡原因。在2型糖尿病其严重性次于心、脑、血管硬化病变。 糖尿病肾病的发生发展可分为五期: I期:为糖尿病初期,肾脏体积增大,肾小球滤过率升高,肾小球小动脉扩张,肾小球内压增高。 期:肾小球毛细血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率(AER)多数在正常范围,或呈间歇性增高(如运动后)。,期:早期肾病,出现微量白蛋白尿,即AER持续在20-200ug/min(正常200ug/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,相当于尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降,可伴有浮肿和
12、高血压,肾功能逐渐减退。 期:尿毒症,多数肾单位闭锁、AER降低,血肌酐、尿素氮升高、血压升高。 严格控制代谢可防止或延缓临床肾病的发生。,2、视网膜病变 糖尿病病程超过10年,大部分患者合并程度不等的视网膜病变,是糖尿病微血管病变的重要表现,是失明的主要原因之一。 3、其他 糖尿病心肌病,可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。,(三)神经病变 糖尿病神经病变可累及周围神经、植物神经和颅神经。其中以周围神经病变最常见。临床上先出现感觉异常,随后出现肢痛,后期累及运动神经出现肌萎缩和瘫痪。 神经受累可出现瞳孔改变,排汗异常,胃肠功能失调、体位性低血压、心动过速等。 累及脑神经,可出现动眼神
13、经麻痹。,(四)眼的其他病变 黄斑病、白内障、青光眼、屈光不正、虹膜睫状体病变。 (五)糖尿病足 糖尿病足:糖尿病患者因末梢神经病变,下肢动脉供血不足以及细菌感染等因素,引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。,实验室检查,一、尿糖测定 为诊断糖尿病的重要线索,但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。 二、血糖测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据,主张用静脉血浆葡萄糖测定,正常值为3.9-6.0mmol/L。,三、葡萄糖耐量试验 口服葡萄糖耐量试验(OGTT),应在清晨空腹进行。成人口服75g葡萄糖,溶于200-300ml水中,5分钟内饮完,于未服糖及服糖2小时各抽血一次测葡萄糖。,四、糖化血红蛋白A1
14、和糖化血浆白蛋白测定。 GHbA1测定可反映取血前4-12周血糖的总水 平,为了解糖尿病控制情况的金指标。 糖化血浆白蛋白(FA)测定可反应糖尿病患 者近2-3周内血糖总的水平。,五、血浆胰岛素和C-肽测定: 胰岛素和C-肽以等分子数从胰岛细胞生成和释放。血浆胰岛素和C-肽水平测定有助于了解B细胞功能和指导治疗。 C肽的测定不受外源性胰岛素影响,能较准确反应B细胞储备功能。 六、其他:血脂测定、电解质、酸碱平衡。,诊断和鉴别诊断,一、诊断 1、空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 3.96.0mmmol/L为正常 6.16.9mmol/L为IFG 7.0mmol/L 为糖尿病(需另一天再次证实) 空
15、腹的定义是至少8小时没有热量摄入。 注:2003年11月国际糖尿病专家委员会建议: 将IFG界限修订为:5.66.9mmol/L,2、OGTT中2小时血浆葡萄糖(2HPG)的分类 7.7mmol/L为正常 7.811.1mmol/L为糖耐量减低(IGT) 11.1mmol/L考虑为糖尿病(需另一天再次证实),糖尿病的诊断标准,1、糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L 或 2、FPG7.0mmol/L 或 3、OGTT中2HPG11.1mmol/L,注:症状不典型者需另一天再次证实。 随机血糖:指一天当中的任意时间而不管上 次进餐的时间。,3、糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准 见P798表8-
16、2-2。 临床工作推荐采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。,二、鉴别诊断 (一)其他原因所致的尿糖阳性 甲亢、胃空肠吻合术、弥漫性肝病、大量维生素C、水杨酸盐、应激状态。 (二)药物对糖耐量的影响 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等。 (三)继发性糖尿病 肢端肥大症、柯兴综合征、长期大量服大量糖皮质激素。,糖尿病的治疗,强调早期治疗,长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。 治疗的目标:使血糖达到或接近正常水平,纠正代谢紊乱,消除糖尿病症状,防止或延缓并发症,维持良好健康和劳动(学习)能力,保障儿童生长发育,延长寿命,提高生活质量,降低病死率。,IDF提出的糖尿病现代治疗的五要点:,(
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